Консултация с ендокринолог – хормонален статус

1.Изготвянето на анатомо- топографския план включва очертаването на обема подлежащ на ЛЛ и критичните структури.Задължително се ползва проведения актуален МРТ с контраст ,с оглед прецизно контуриране.

• 
  PTV до 30 mm
  
• 
  Без превишаване на дозата в критичните органи.
  
• 
  Разстояние до оптичния нерв- от 5 - 2 мм.
  

За несекретиращи аденоми: 14- 15- 20- 22 Gy.

За секретиращи аденоми: 20- 25 -30 Gy.

SRT – фракциониране на дозата

• 
  При лезии над 30мм
  
• 
  При превишаване на дозата в критичните органи
  

ДОД- 5 Gy ООД- 25 Gy - 5 фр

реализиране на планираната доза , без превишаване на дозата в критичните органи.

-задължителна верификация след изчисляването на плана.
3. Изпълнение на лъчетерапевтичния план

• 
  преценка необходимостта от медикация преди облъчването.
  
• 
  IGRT преди стартиране на облъчването- IGRT, KV,CBCT.
  
• 
  IGRT по време на облъчването - KV,CBCT.
  

След реализиране на процедурата пациентът е под краткосрочно наблюдение. При необходимост се прилагат симптоматични средства.

Проследяване на хормоналния статус от ендокринолог.

1. 
   Rogers LC et al. Observation or Treating Patients with Grade I ,Grade II or grade III meningeoma.RTOG 0539.Accessed clinical trials.gov.
   
2. 
   Kullova et al.gamma Knife Surgery for Bening Meningoma.J Neurosurg 2007,107,325-336
   
3. 
   Choi CYH et al.Cyberknife Stereotactic Radiosurgery for Treatment of Atypical (Who Grade II ) Cranial meningiomas.Neurosurgery 2010,67:1180-1188.
   
4. 
   Rajni A.SethiqIgor J.Barani,David A.Larson ,Mack Roach ,III Editors-Handbook of Evidence-based Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body radiotherapy,2016,58-62.
   
5. 
   Combs SE et al.Managment of Acoustic neurinoma with FSRT:Long -Term results in 106 patients.RED 2006 ,63:75-81
   
6. 
   Combs SE et al.Differences in Clinical results After Linac -Based Single Dose radiosurgery vs FSRT for patients with vestibular schwannoma.RED 2010 , 76:193-200
   
7. 
   Rajni A.SethiqIgor J.Barani,David A.Larson ,Mack Roach ,III Editors-Handbook of Evidence-based Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body radiotherapy,2016, 42-53.
   
8. 
   Rajni A.SethiqIgor J.Barani,David A.Larson ,Mack Roach ,III Editors-Handbook of Evidence-based Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body radiotherapy,2016, 42-53.
   
9. 
   Jagannathan J et al.Stereotactic Radiosurgery for pituitary adenomas:comprehensive review of indications,techniques and long term results using Gamma Knife .2009 J Neurooncol May ,92:345 -56.
   
10. 
    Niranjan A et al.-Radiosurgery for craniopharyngeoma.2010 RED.Sep 1 ,78 :64-71
    
11. 
    Song CW, Cho LC, Yuan J, Dusenbery KE, Griffin RJ, Levitt SH. Radiobiology of stereotactic body radiation therapy/stereotactic radiosurgery and the linear-quadratic model. International Journal of Radiation Oncology ‘Biology’ Physics. 2013;87(1):18–19. 
    

2. 
   СТЕРЕОТАКТИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ МОЗЪЧНИ МЕТАСТАЗИ /СРХ/
   

1. 
   Определение и обосновка
   

• 
  Мозъчните метастази представляват идеална мишена за радиохирургия. Те обикновено са с ясни граници и имат ограничен размер, не се движат спрямо черепната кутия, и инфилтрират околната здрава мозъчна тъкан в много ограничена степен, което е и причината лезиите да не съдържат нормална мозъчна тъкан.
  
• 
  Мозъчни метастази се наблюдават в 20-40% от пациентитe с първични екстракраниални солидни тумори, при което най-често първичният тумор е на белия дроб (36-64%), на гърдата (15-25%) или малигнен меланом (5-20%). Приблизително 40-50% от пациентите се представят с единична мозъчна метастаза, докато в 50-60% от пациентите са диагностицирани с множество лезии.
  
• 
  Понеже това са хетерогенна група пациенти RTOG изработва опростена система за класифициране на пациентите Recursive Partitioning Analysis (RPA), който се използва 1979-1993. GPA (graded prognostic assessment) е изработена да идентифицира значими специфични за диагнозата прогностични фактори. Оригиналния модел GPA е базиран на 4 критерия: възраст, брой метастази и наличие или отсъствие на екстракраниални метастази. Всеки критерий получава точки от 0, 0,5 или 1 и те се сумират. Пациентите с най-добра прогноза имат 4 точки. /табл.1/
  

1. 
   Радиохирургия сравнена с хирургия
   

• 
  Радиохирургията и хирургията са алтернативни и частично допълващи се възможности за лечение на пациенти с ограничен брой мозъчни метастази (обикновено една до три метастази),
  
• 
  Предимствата на СРХ пред неврохирургична резекция са неинвазивен подход и възможността за лечение на множество лезии, дори в амбулаторни условия.
  
• 
  Пациенти с придружаващи заболявания също могат да се възползват от СРХ.
  
• 
  СРХ се предпочита при пациенти с лезии под 3-3.5 см в диаметър (обем <15 мл) , без мас ефект (по-малко от 1 см отместване от срединна линия), особено ако се разполагат в мозъчни области с функционална значимост или хирургически недостъпни области.
  
• 
  СРХ е ефективна както при лъчечувствителни, така и при лъчерезистентни хистологични варианти, което се дължи на единичната висока дозова фракция.
  

2. 
   Препоръки за клиничната практика на СРХ при мозъчни метастази
   

• 
  Индикациите за СРХ включват:
  
  • 
    Новодиагностицирани мозъчни метастази-единична или множество без значителен мас ефект
    
  • 
    Свръхдозиране след облъчване на ЦНС при единична или множество метастази /до 4/
    
  • 
    Рецидивиращи мозъчни метастази след облъчване на ЦНС и след СРХ
    
  • 
    Резидуален тумор след резекция на метастаза
    
  • 
    Адювантната СРХ за резекционната кухина
    

• 
  Фактори, влияещи върху определяне лечебната стратегия:
  

• 
  Индикация за СРХ според размер и брой на метастазите:
  
  • 
    При единична мозъчна метастаза не повече от 3 см в диаметър, при пациенти с очаквана продължителност на живота повече от 3 месеца, се препоръчва провеждане на СРХ.
    
  • 
    При трудно достъпна за операция метастаза е трудно достъпна за операция, разположена е в мозъчния ствол без мас ефект.
    
  • 
    •При няколко (2-4) метастази-всички по-малки от 2,5 см в диаметър, при пациенти с очаквана продължителност на живота на повече от 3 месеца, трябва да се предпочита прилагане на СРХ, вместо облъчване на целия главен мозък- общо мозъчно облъчване /ОМ/.
    

• 
  При метастази от лъчечувствителни тумори (гермином, дребноклетъчен белодробен карцином) СРХ се прилага след облъчване на ЦНС. При последния стандартите препоръчва профилактивно ОЦМ още в хода на химотерапевтичните курсове.
  
• 
  Максималният обем на лезиите, които могат да бъдат лекувани безопасно все още е неясен, така че в момента, лезии с диаметър 3-3,5 см се приема за горна граница за единична фракция СРХ.
  
• 
  Все още липсва консенсус за прилагане СРХ при множество (> 4) лезии, поради липса на проспективни проучвания
  

• 
  Прилагат се следните дози:
  

• 
  Максималните толеранти дози при еднократна фракция СРХ са 24 Gy, 18 Gy и 15 Gy за тумори с размер съответно ≤ 20 мм, 21-30 мм, и 31-40 мм в диаметър.
  

• 
  Една фракция от 20 Gy е разумен избор, който да балансира между ефекта върху облъчената метастаза (локален контрол, частична ремисия) и риска от късни нежелани реакции (мозъчна радионекроза).
  
• 
  По-висока дозова фракция (22-25 Gy), може да се използва за по-малки (<1 см) лезии
  
• 
  За лезии по-големи от 2,5-3 см. е необходимо намаляване на дозата до 18 Gy
  
• 
  Хипофракциониране на дозата (21–30 Gy/3–5 фракции) може да се наложи при случаи, в които толерантните дози в рисковите органи не могат да се спазят с единична фракция СРХ
  
• 
  СРХ при метастази в ствола се прилага в дози 12.5 Gy до 17.6-20 Gy, зависещи от размера на лезията и техниката на облъчване.
  

24. 
    Gy за лезии до 2 см.
    

18. 
    Gy за лезии между 2-3 см.
    

Метастази с големина 2-3 cm 30 Gy/10 Gy/3 фракции

Метастази с големина 3-5 cm 32 Gy/8 Gy/4 фракции

Метастази с големина >5 cm 36 Gy/6 Gy/6 фракции

• 
  следоперативно ,при големи метастази :
  

30 Gy /10 Gy /3 фракции

• Мишенни обеми

• 
  Необходимо е провеждане на МРТ на ЦНС с контраст- срезове в аксиална, сагитална, и коронарна ос. Диагностичната МРТ трябва да включва следните секвенции- неусилени Т1 и Т2, усилени с контраст Т1, FLAIR. Стандартната доза на гадолиний-базираното контрастно вещество е 0.1 ммол / кг телесно тегло. Удвояване на дозата може да бъде полезно за по-голяма сигурност при малки лезии. Препоръчва се минималната сила на полето 1.5 T и дебелина на срезовете 1,5 -2 мм.
  
• 
  Дефинирането на мишенните обеми се базира на МРТ, ко-регистрирани с планиращия локализационен КТ. Дебелината на срезовете на планиращият КТ трябва да бъде ≤ 2 мм.
  
• 
  GTV обхваща контрастно усилената тъкан на планиращия КТ и МРТ.
  
• 
  Тъй като зоната на инфилтрация около мозъчните метастази обикновено
  

Осигурителната зона CTV-PTV зависи от техниката на облъчване и трябва да е в диапазона от 0-2 мм. -3 mm

• 
  Резекционна кухина - 2 мм.
  
• 
  При СРХ с инвазивна фиксираща рамка или при наличие на други средства за постигане субмилиметрова прецизност (роботизирани радиохирургия) е обща практика да се използва: GTV = CTV = PTV.
  

• 
  Рискови органи
  
• 
  Токсичността на нормалната мозъчна тъкан значително се увеличава с нарастване на лъчевата доза, реализирана за обеми над 8-10 cm3, където изглежда, че обемът на мозъка получаващ 12 Gy (V12), е най-подходящата дозиметрична величина. Рискът от мозъчна некроза се увеличава, ако обемът на околната мозъчна тъкан облъчен с единична доза от 10 Gy или повече, надхвърля 10 мл.
  
• 
  Органите в риск се контурират в ред по намаляване на приоритета за планиращите ограничения
  
• 
  Оптична хиазма и PRV (+1mm) – 8 Gy максимална доза
  
• 
  Оптични нерви и PRV (+1mm) – 8 Gy максимална доза
  
• 
  Кохлеа и PRV (+1mm) – 8 Gy максимална доза
  
• 
  Мозъчен ствол- 8 Gy максимална доза (не важи при СРХ на мозъчен ствол)
  
• 
  Нормален мозък V5Gy<50 % и V12Gy< 5 cc
  
• 
  Очи (ретина) - При преминаване на дозата от 8Gy в оптичната хиазма и зрителен нерв, е препоръчително СРХ да се фракционира.
  

• Повторна радиохирургия на локално рецидивиращи мозъчни метастази, носи значителен риск от радионекроза.

• 
  Имобилизация на пациента и несигурности при позициониране
  

• 
  Инвазивна маска
  
• 
  Термопластична маска
  
• 
  Система със захапване
  
• 
  Моделиране чрез еднократна възглавничка под врата
  
• 
  Спрегнати KV образи и CBCT
  
• 
  Контролиране на повърхността чрез отворена маска за глава
  

• 
  Мониториране на пациентите и проследяване
  

• 
  Непосредствено преди и до две седмици след СРХ, се прилагат стероиди за предотвратяване на перифокален оток.
  
• 
  След СРХ, повечето мозъчни метастази остават стабилни или намаляват по размер през следващите месеци. Въпреки това, някои лезии могат да увеличат размера си 3-6 месеца след лечението, както и да се развият нови метастази.
  
• 
  Образното проследяване включва контрастно усилена МРТ на всеки 3 месеца за първите две години, и на 6 месеца за следващите 3 години. В случай на очаквано ранно разпространение на нови метастази в мозъка (облъчени три до четири метастази, меланом, екстракраниална прогресия), интервалът до първото контролно образно изследване трябва да се съкрати до 6-8 седмици .
  
• 
  Да се имат предвид случаите на псевдопрогресия. Реактивен оток с последващо влошаване на състоянието на пациента може да се развие седмици след мозъчна радиохирургия. Това се профилактира чрез удължаване на срока за апликация на кортикостероиди след облъчване
  
• 
  Използването на стереотактична биопсия за хистологична оценка на неразличими на образни изследвания лезии остава най-надеждният метод за отдиференциране на рецидив от радионекроза след СРХ.
  
• 
  При облъчване на по-повърхностни лезии могат да се наблюдават алопеция, кожни промени . Лека умора, нарушена ендокринна функция, дисфункция на черепно мозъчните нерви, макар и рядко -паметови нарушения.
  

1. 
   Tsao MN, Rades D, Wirth A et al (2012) Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): an American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2:210–225
   
2. 
   Bhangoo SS, Linskey ME, Kalkanis SN (2011) Evidence-based guidelines for the management of brain metastases. Neurosurg Clin N Am 22:97–104
   
3. 
   Kocher M, Wittig A, Piroth MD, Treuer H, Seegenschmiedt H, Ruge M, Grosu AL, Guckenberger M. (2014) Stereotactic radiosurgery for treatment of brain metastases. A report of the DEGRO Working Group on Stereotactic Radiotherapy.Strahlenther Onkol.  Jun;190(6):521-32
   
4. 
   Linskey ME, Andrews DW, Asher AL et al (2010) The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 96:45–68
   
5. 
   Suh JH (2010) Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. N Engl J Med 362:1119–112
   

1. 
   ЕКСТРАКРАНИАЛНА РАДИОХИРУРГИЯ (SBRT)
   

Стереотактичното радиохирургия на тялото (SBRT) е еквивалент на радиохирургията при мозъчни тумори и се използва за лечение – радикално или палиативно на различни злокачествени новообразувания и техните метастази във вътрешни органи – бял дроб, черен дроб, надбъбречна жлеза и гръбначен стълб.

Първите изследвания показват изключително силна зависимост от обема на облъчваната област и вероятността за некроза от реализираната доза. При диаметър на лъча 10 см, вероятност от некроза има при реализирана доза от 10 Gy, докато при диаметър на лъча 10 микрона, вероятност от некроза има при 4000 Gy.
Разликата между конвенционално лъчелечение (ЛЛ) и SBRT е показана в табл. 1.
Табл. 1. Сравнение на основните параметри на конвенционално ЛЛ и SBRT

Параметри Харaктеристики	Конвенционално ЛЛ	SBRT
Доза на фракция	< 3 Gy	> 5 Gy
Брой фракции	> 10 Gy	< 5 фр.
Хомогенност на дозата в облъчвания обем	Хомогенно (максимум до 105-110%)	Нехомогенно (максимум до 110-200%)
Градиент на дозата извън облъчвания обем	Намалява постепенно	Намалява рязко
Определяне на туморния клиничния обем	Няма рязко определена граница	Ясно определена граница на процеса
Осигурителна зона (PTV margins)	0,5-1 см	1-3 мм
Прецизност при позициониране	0,5-1 см	1-5 мм

1. 
   ЕКСТРАКРАНИАЛНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ КАРЦИНОМИ НА ГЛАВА И ШИЯ (SBRT)
   

1. 
   Показания за SBRT при тумори на глава и шия
   

• 
  По стандарт - лечението на ранни карциноми на главата и шията е локално с монотерапия – хирургична резекция или перкутанно лъчелечение. Перкутанното лъчелечение се прилага при неоперабилните по медицински показания болни.
  
• 
  Мултимодалният терапевтичен подход включва прилагане на перкутанно лъчелечение в комбинация с оперативно лечение, химиотерапия, таргетна терапия и се прилага при локално авансирали карциноми.
  
• 
  SBRT се прилага в редки случаи за лечение на малки по обем локални рецидиви след проведено лъчелечение, или като сюрдозаж след проведено дефинитивно лъче-химиолечение при локално авансирали карциноми, или с палиативна цел.
  
• 
  В литературата има няколко публикации за комбиниране на SBRT с химиотерапия или таргетна терапия, но те са във фаза на клинични изпитвания.
  

1. 
   Симулация и планиране на лъчелечението
   

• 
  Препоръчва се компютър-томографско изследване с дебелина на срезовете 1-1,5 мм.
  
• 
  За контуриране на голям туморен обем (GTV) се използва сливане на образите от компютър томограф, с образите от магнитно-резонансна томография.
  
• 
  Границите на клиничния туморен обем CTV към GTV са от 0-10 мм в зависимост от техниката и зоната на обълчване.
  

При лезии, разположени в близост до базата на черепа осигурителните граници са по-малки от 0-3 мм.

• 
  Границите от CTV към планираният туморен обем (PTV) са 1-5 мм.
  
• 
  Препоръчва се прилaгане на образно ръководено лъчелечение (IGRT).
  
• 
  С цел намаляване на дозата в близко разположените критични органи се изпозват голям брой полета и различни ъгли на ротация, както и възможно минимизиране на осигурителните зони.
  
• 
  За осигуряване качеството на лъчелечението е необходимо верификация на дозиметричния план преди облъчване .
  

1. 
   
   Каталог: attachments -> article
   article -> Решение за отказ за заплащане на правна помощ служебно или по предложение на адвокатския съвет
   article -> Публични прояви в духовната сфера в горна оряховица март 2016 година
   article -> Национален календарен план за 2014 година I. Национални инициативи
   article -> Национален календарен план за 2015 година I. Национални инициативи
   article -> Списък на възстановените заглавия към 31. 07. 2012
   article -> Секции за гласуване на избиратели с увредено зрение или със затруднения в придвижването
   article -> 1 април /неделя/, 10. 00 часа, център село Поликраище
   article -> Отчет за изпълнение бюджета на община Годеч за 2012 година
   article -> Публични прояви в духовната сфера в горна оряховица февруари 2016 година
   
   
   
   Изтегляне 1 Mb.
   
   Сподели с приятели: