Гилдия на лъчетерапевтите в България Национален стандарт
Изтегляне 1 Mb.
|
Приет с консенсус на 16 Годишен събор на ГЛБ, Слънчев бряг, 2017Автори / по азбучен ред/ Е. Енчева, З. Захариев, И. Михайлова, Ил.Колева, Р.Лазаров, Н.Гешева, М.Янева, Т.Хаджиева
В текстовете ще фигурират и двете абревиатури Съдържание: Терминология
Необходимост от стандарт Радиохирургията е техника на облъчване, която позволява получаването на много високи дози в от 1 до 5 фракции, приложени чрез много на брой копланарни и некопланарни лъчеви снопа, които се управляват от поредица от координати – стереотактичност. Тези координати се определят от точното местоположение на тумора, а не от местоположението на външни маркери (татуировки) или анатомични ориентири, като костни структури например. Преминаване от лъчелечение /ЛЛ/ с висока прецизност като МИЛЛ /модулирано по интензитет лъчелечение / и ОРЛЛ / образно ръководено лъчелечение / към радиохирургия /РХ/ не е проста смяна на технологии, а следва да се разглежда като смяна на философия на ЛЛ. То заменя по-инвазивните от ЛЛ хирургични методи и има за цел радикалност, която досега не беше в лъчетерапевтичния арсенал от индикации при метастатична болест. Въвеждането на методи, които позволяват аплициране на много по-висока доза се извършва в много малки и изключително точно прецизирани обеми в човешкото тяло. Използват се по-прецизни методи за локализиране и следене на тумора, за обездвижване на пациента, за анатомо-топографско и дозиметрично планиране и за верифициране и аплициране на йонизиращите лъчения. Това е част от един пространен процес за осигуряване на качеството на ЛЛ методи, включващи периодични анализи на грешки, инциденти и овладяни рискове. Специализираните организации в Северна Америка / American College of Radiology - American Society for Radiology Oncology: ACR-ASTRO, RTOG;. International Radio-Surgery Association (IRSA/ и Европа / UK SABR consortium, Elekta Spine Radiosurgery Research Consortium (ESRRC), European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC 22113-08113—LungTech) организират и представят документи, с определени стриктни изисквания за тази ЛЛ дейност
При прилагане на високи еднократни дози с аблативна цел се поставя въпросът дали класическата радиобиология интерпретира ефекта на тези дози 1-4. Важен въпрос е дали моделът, който се прилага за определяне на ефекта от общата доза и доза за фракция може да се приложи при КРХ и ЕКРХ 5-10 Кръвоносната система на тумора е важен елемент в туморната загуба. Увреждането или промяната на кръвоносните съдове на тумора оказват влияние върху кислородното съдържание и pH на туморната среда. Проучват се механизмите на този ефект, реализиран чрез РХ с единични високи дози. Познати са ефектите върху туморната съдова система при конвенционалното фракциониране и ниската мощност на дозата. За първи път от Fuks, Kolenski 2003 г. се поставя въпросът за влиянието на високата дозна фракция /ВДФ/ върху кръвоносната туморна система при РХ. Обсъжда се дали LQ модела може да се приложи при този вид ЛЛ 12.
Известно е, че ефективността на фракционираното ЛЛ дирекно се влияе от известните 4 R: Реоксигениране Около 90% от солидните тумори имат средна концентрация на кислород под 10 mmHg за разлика от нормалните тъкани, където тази стойност е 40 - 60 mmHg. Преклинични и клинични данни показват, че туморната хипоксия е много важен фактор при висока дозна фракция /ВДФ/. Предполага се, че при прилагане на на ВДФ реоксигениране не настъпва поради увреда на съдовете. Вместо това, различен брой хипоксични и оксигенирани клетки вторично претърпяват клетъчна смърт при аплициране на ВДФ –т.е съдовите промени са хетерогенни в един туморен обем. Вероятно някои туморни зони остават оксигенирани и някои хипоксични клетки претърпяват реоксигениране, незавимо от общото намаляване на кислородното снабдяване в тумора. Може би това се случва при прилагане на дози 3–8 Gy, тъй като съдовата увреда е с по- малък приносот тази над 10 Gy. В последните години се оформя интересна дискусия дали да се прилага една или няколко фракции. Song et al. заключава, че при мозъчни тумори РХ трябва да бъде в 5 – 6, вместо в една фракция, за да се даде възможност на реоксигениране на хипоксичните клетки и да се намалят страничните ефекти на нормалните тъкани 13. При дози под 10 Gy се проявява туморно реоксигениране Възстановяване на сублеталните промени Известно е, че това възстановяване зависи от много фактори като доза, мощност на дозата, биология на туморните клетки 7,17-20. Прилагането големи дозни фракции обикновено е с по-дълго време на облъчване. Установено е, че възстановяването е двуфазен процес. Полуживотът на по-бързата компонента е 0.3 h, а на бавната компонента е 4 ч 6. Следователно около 10% от възстановяването се губи, когато облъчването е половин час. Загубата на това възстановяване е по-голямо за късните усложнения в някои нормални тъкани в сравнение с туморните, тъй като тяхното αβ е по-ниско от това на тумора. Васкуларните промени и хаотичното преустройство около туморното пространство с хипоксия, промяна на рН и нарушаване на храненето значително намаляват туморното възстановяване. Естествено при единична аблативна доза няма възстановяване. В заключение - при РХ поради по- дългото облъчване би могло да се случи значително възстановяване. Ако продължителността на облъчване е над 30 минути, възстановяването е над 10% Преразпределение в клетъчния цикъл При дози под 1–5 Gy спирането на клетките в G1 липсва или е пренебрежимо, както и закъсняването на S-phase. В G2 спирането на клетки е при дози около 1 Gy. Смисълът на това спиране е да се изчака времето, достатъчно за възстановяване на радиационните промени преди навлизане в следващия клетъчен цикъл. Така че, спирането в тази фаза е много по- важно от спирането в G1 или S. Например, спирането в G1 възпрепятства увредените в G1 клетки да навлязат в S-phase. Това дава време за възстановяване на ДНК промените и предотвратява дупликацията на увредената ДНК и прогресията на клетките към S-фаза. По същия начин спирането във G2 позволява възстановяване преди навлизане в митоза. Навлизайки в М фаза, клетките не успяват да я завършват и загиват от митотична смърт и чрез т .н. пост G2 апоптоза 22. При облъчване с умерени дози, този феномен на спиране на клетки в определени фази на клетъчния цикъл не се наблюдава и разпределението на клетките се възстановява в състоянието преди облъчване- т.е настъпва преразпределение в клетъчния цикъл. 23-24 При прилагане на високи еднократни фракции настъпва спиране на клетките във фазата, в които се намират и те загиват там от некроза или апоптоза. Това означава, че тези болшинството клетки при КРХ и ЕКРХ загиват от интерфазна смъртност 25. В заключение: Облъчването с умерени дозни фракции причинява спиране на клетките в Г2 и води до митотична смъртност. При екстремно високи дозни фракции 15–20 Gy, клетките умират от интерфазна смърт във фазата, в която са се намирали по време на облъчването 25. Преимущества на РХ в сравнение с конвенционалното фракциониране 25 Възстановяване: По-доброто определяне на тумора като таргет намалява дозата към нормалните тъкани и нуждата за предпазване при фракциониране. Реоксигенация: няма Репопулация: не настъпва негативният ефект от туморна репопулация по време на по-краткия курс лечение - особено важно за лъчерезистентните тумори. Преразпределение: Намален брой фракции ще влияят по-малко на разпределението в клетъчния цикъл на останалите живи клетки. Клиничното значение не е известно. Лъчечувствителност: Мултилогаритмичната клетъчна смърт намалява променливостта в туморната лъчечувствителност, наблюдавана преди всичко в областта на рамото на кривата за клетъчна преживяемост. Единични туморни дози над 10 Gy могат да ускорят апоптозата на ендотелни клетки.
През последните години се обсъжда дали този модел е приложим при КРХ и ЕКРХ 6,7,8,10,26,74 Съществува противоречие как и дали да се опитваме да определим биологично еквивалентните дози за конвенционалното фракциониране и за РХ . За сега се приема, че когато дозата за фракция е около 10 Gy, LQ моделът може да се приложи за изчисляване на изоефекта на КРХ и ЕКРХ. Предлагат се няколко модифицирани модела, но нито един не взема предвид индиректната клетъчна смърт, дължаща се на съдови промени 25-27,74-75. Новите модели са приложими за късните ефекти върху органите под риск /ОПР/, но не вземат предвид реоксигенацията, ефекта на преразпределение в клетъчния цикъл, имунологичния свърхефект и съдовите свърхпромени при повече от 1 фракция. В новите модели тези фактори следва да се включат 75. Прилагане на LQ формализма може да се приеме при дози от 6 до 10 Gy В заключение: индиректната клетъчна смърт на туморните клетка, дължаща се на съдови промени прави LQ модела, неприложим при отчитане на високи дозни фракции. При доза около и под 10 Gy на фракция моделът може да се използва 6,25,26 Механизъм на смърт на туморните клетки
Класическият РБ модел приема, че туморните родоначални клетки са основната мишена при ЛЛ 23. Промените в ДНК като двойноверижните увреждания са причина за клетъчната туморна смъртност. Известно е, че при единична доза в клетката настъпват 40 двойноверижни разкъсвания, 500-100 едноверижни разкъсвания, 1000-2000 увреждания на бази на ДНК, 800-1600 нуклеотидни промени. Вследствие всички тях се получават 30-50 крос линкове в спиралата на ДНК. Вълна от възстановителни процеси последва лъчевия удар и като резултат се получава митотична смърт, ако клетката не премине митозата или геномна нестабилност при преживяла туморна клетка. Грешно възстановените промени водят до хромозомни аберации, някои от които са несъвместими с клетъчно преживяване 23-24.
Автофагия, некроза или остаряване са вероятните допълнителни компоненти от лъчевия леталитет; автофагията наблюдавана като отделяне на органели, мембрани и цитоплазма в автофагозоми; некрозата освобождава клетъчно съдържимо ускоряващо възпалението; и при остаряването клетките спират да се делят свързано с повишаване на бета галактозидазата, с остаряването хетерохроматинови фокуси и фрагментиране на оцветяването на ДНК. Все пак митотичната катастрофа може да ускори апоптозния фенотип ( ядрена фрагментация, активиране на каспаза 3 и 9, подтискане на bcl2 ) вторично към спирането на митозата.28 Както беше споменато по-горе, по-високите дози при РХ могат избирателно да ускорят апоптозата в ендотелните клетки, което може да въздейства върху туморния контрол.
Кръвоносната система на тумора е различна от тази на нормалните тъкани със значително понижени възможности да реагира на стресови състояния, като влияние на радиацията. Тази система при бавно растящите тумори е значително по-близка до нормалните съдове, а при бързо нарастващите неоплазми е много по-уязвима 29-31. Разликата в кръвоносната система на тумора обяснява и различния ефект на ЛЛ върху туморните и нормалните тъкани 21,31-33. Изследвания, направени върху туморни култури, туморни ксенографи и транплантирани тумори върху животни, показват много мощен ефект върху кръвоносната система на тумора при единични дози и по-високи от 10 Gy. Например, при облъчване с доза 30 Gy при Walker 256 карцином на плъх туморът започва да намалява 7-8 дни след облъчване и след 15 дни се наблюдава значителна редукция. След 15 дни се отключва туморна репопулация от неоангиогенеза на родоначалните съдови клетки 34. Тъй като пролиферацията и преживяването на туморните клетки зависи от съдовата система на тумора, логично е да се приеме, че тази индиректна увреда води до клетъчна смърт. Още през Denekamp (1984) показа, че една ендотелна клетка храни туморна верига от 2000 клетки 36. Тъй като кръвоносните съдове са серийни тъкани, увреждане на една съдова точка може да запуши и доведе до лавина от загинали туморни клетки покрай този съд. Това се потвърждава от клинични проучвания показващи, че КРХ с 20 Gy в 1–2 фракции и ЕКРХ 20–60 Gy в 1–5 фракции са високо ефективни за постигане на туморен контрол/ТК/ 36-37. Например КРХ с 20–24 Gy единична фракция контролира 80% от мозъчните метастази. 90% локален туморен конвтрол /ЛТК/ се постига в метастатични спинални лезии с единични фракции от 18–24 Gy 37-39 Във Фаза II на клинично проучване е установено, че при I стадий недребноклетъчен белодробен карцином се постига 95% туморна аблация с 3 фракции от 20 Gy (общо 60 Gy) 40 . Важно е да се посочи, че този ефект е налице независимо от големия процент хипоксични клоногенни клетки. Разкривайки биологичните механизми на високата единична доза при ЕКРХ, Brown et al. оценяват очаквания ефект на клетъчна смърт от различни дозови режими. Математичният модел показва, че ЛЛ с 25 Gy в една фракция намалява клетъчната преживяемост с 3.3 logs , а 20 Gy с 7.7 logs при αβ на тумора 10, и че 20% от тези клетки са хипоксични 41. Изводът е, че дори 60 Gy/3 фракции едва допринасят за туморен контрол на малък тумор. Изумително е, как високата дозна фракция /ВДФ/ преодолява радиорезистентността на туморните клетки. Следователно при ВДФ се проявяват други механизми освен директната клетъчна смърт чрез ДНК увреда. Тези механизми са засягане на съдовата туморна система и промяна имуногенния статус 42. В подкрепа на това, Kirkpatrick et al. 9 и Kocher et al. 42 докладват, че туморната смърт след КРХ и ЕКРХ е резултат на двойно въздействие – едно върху туморната ДНК и второ върху съдовата /стромална/ туморна система. При дози до 0–5 Gy доминира директното увреждане на ДНК при снабдените с кислород туморни клетки, а при дози над 10-12 Gy, доминират васкуларните ефекти. Съотношението между тези два ефекта зависи от размера на единичната дозна фрация. Периваскуларната ниша около тумора се счита за място на родоначалните /клоногенните/ клетки на тумора и съдовото хранене играе роля за възстановяване на тумора от малка фракция туморни клетки в недиференцирано състояние или в състояние на самовъзстановяване. т.е рецидив 43-44. Следва да се отбележи, че РХ не винаги се аплицира в екстремно високи единични дози. Например простатния карцином се лекува с 36.15 Gy 5 фр. от 7.23 Gy 45 Мозъчните метастази също се лекуват с 36 Gy в 6 фр или 20 Gy еднократно като резултатите са сходни, но водят до по-ниски лъчеви реакции 39. При по-ниската фракция индиректната туморна смърт, дължаща се на съдовите промени е с по-нисък принос. Това обяснява, защо облъчване на недребноклетъчния карцином с фракция от 4.5 Gy до 27 Gy засилва кръвоснабдяването в туморния ръб. 46
При високи дози над 10 Gy се предлага двутаргетен модел, където освен ДНК другата мишена е микро съдовата система на тумора. Втората води до промяна насочваща към апоптоза на родоначалните туморни клетки 12. Смъртта на ендотелните клетки на кръвоносната система на тумора се дължи на стимулирана чрез серамиди апоптоза, което води до туморна смърт . Добавя се и дезорганизация на съдовата мрежа, проявяваща се с туморно намаляване 47 /вж фиг.1/ . Това обикновено се наблюдава в центъра на туморния възел, така че малките тумори се поддават по- лесно на ЛЛ. 47 В периферията на тумора са въвлечени кръвоносни съдове на нормалната тъкан , които са по-резизстентни.
Фиг. 1 Механизми на туморна смърт при РХ с единична доза / SDRS/ и при конвенционално фракциониране на дозата. 12 Fuks Z, Kolesnick R 12 изясняват този съдовия механизъм при високи и конвенционални дозни фракции : Микроваскуларната увреда се индуцира от високи (>8.10 Gy) единични (A) и от ниски дозни фракции (1.8.3 Gy) (B). Промените в микроваскулатурата води до преминаване на сублеталните радиационни промени в туморните клетки в летални по все още неизвестен механизъм. След единична доза апоптозата на ендотелиалните клетки и нарушението на микроваскулатурата допринася значително за туморната смърт и излекуване. Индуцираните промени в ензима асмаза, хидролизира сирингомиелина, генерира се проапоптотичен серамид , който отключва трансмембранен сигнал за апоптоза. Подтискането на този процес чрез изчерпването на ASMase или чрез стимулиране на проангиогенен растежен фактор значително намалява туморния летален отговор след ЛЛ. При облъчване с ниски дневни дози увредата на ендотела не засилва туморната клетъчна смърт, тъй като сигналния път за смърт на ендотел се възпрепятства от активирания HIF1 в тумора. След всяко облъчване с конвенционално фракциониране на дозата /1,8-3,0 Gy/ се генерира вълна от хипоксия/ реоксигенация, свързана с HIF-1 mRNA, съдържащ се в хипоксичните клетки. Това стимулира VEGF и други проангиогенни фактори, който атенюират радиационно индуцираната апоптоза в ендотелните клетки. Генетичното подтискане на HIF-1 отговора води до екстензивна ендотелиална апоптоза, микроваскуларна дисфункция, засилва туморната смърт и забавя туморния растеж. Механизмът на този ендотелен отговор с вероятното участие на асмазния / a-smasa/ път все още не е известен. Съществува възможност за фармакологично въздействие върху HIF-1 за повишаване на ефекта на конвенционалното фракциониране чрез включване на ендотелиалната апоптоза.
Доброкачествените мозъчни тумори като мишена на РХ могат да се приемат като късно реагиращи тъкани, заобиколени от същите късно реагиращи нормални тъкани (47-48 ) При нормофракциониране, терапевтичният интервал /ТИ/ не показва разлика в ефектите върху двата вида структури, т.е той липсва 49-51. При РХ се очаква благоприятен ТИ поради стръмния градиент и нехомогенното разпределение на дозата, водещи до широк спектър радиобиологични ефекти в и близо до мишенния обем.52 Радиобиологичният механизъм вероятно е свързан с вътретуморна некроза и последваща вътретуморна фиброза, поради заместване на некротичните туморни клетки с фибробласти 53-56. Тези данни са разработени от Larsson и Lecskel още преди 50 години, когато стартира РХ с гама нож РХ индуцира смърт на ту клетки и васкуларни промени / ендотелна пролиферация, хиперплазия на съдовата интима, хиалинизация на стените на съдовете и тяхната облитерация 47-48, 53-54 с евентуална некроза в средата на ту обем, която започва централно и се разширява периферно55 . Това обяснява защо при бавно нарастващите бенигнени тумори се наблюдава късен радиационен ефект, дължащ се основно на съдови промени, отколкото на директно влияние върху туморните клетки 53-56. Хистологично при аутопсия се наблюдават тромбозирани кръвоносни съдове 52. Yamaguchi et al. 63 демонстрира на кучета, че клетъчното съотношение на репродуктивните (S + G2 + M) фази прогресивно нараства с максимум на 9 месец след РХ. Те предполагат, че туморните клетки, които навлизат в радиационна синхронизация на клетъчния цикъл /преразпределение/ навлизат в митотична фаза към 9 месец, съвпадащо с времето на наблюдаване на изразена радиациона некроза. Тази късно наблюдавана радионекроза заедно с увредената микроциркулация в тумора говори за връзка с клетъчния цикъл на ендотелните клетки на нормалните тъкани 63 Това се свързва с радиационно повишаване нивото на VEGF или други растежни фактори 53 . Допълнителен вероятен механизъм може да включва и радиационно индуцирано забавяне или спиране на клетъчния цикъл поради хромозомни или интраорганелни промени в зоните на ниските дози 47-48, 58. В туморен оперативен материал след РХ е наблюдавана е периферна зона от туморни клетки, който морфологично са интактни, но вероятно загубили своята репродуктивност около централна некроза 53. Радиационно индуцираната некроза, вероятно, не е основна за спирането на туморния растеж след РХ 54. Друг тип на клетъчна смърт като съществен механизъм след РХ е апоптозата. Както е известно, това е различен вид клетъчна смърт като морфология, биохимия и проява. Това е проявяваща се програмирана клетъчна смърт при определени обстоятелства, основно свързана с генетично програмиране. Само някои тумори показват нарастване на апоптозата след ЛЛ и то варира в широки граници. Проявява се бавно и след няколко клетъчни деления.57-59 Радиобиологичните механизми и приложението на ЛК модел при дозови диапазони над 10 Gy e подложен на дебат, тъй като той подценява лечебния ефект, като не добавя въздействието върху съдовете и абскопалния ефект върху имунната система, не отразявайки другите механизми извън туморната смърт 60 Съгласно линейно квадратичния модел /ЛКМ/ тъканите с ниско a/b са по-чувствителни на едри фракции ЙЛ. Хипофизарните аденоми, вестибуларни шваноми и менингеоми имат ниско a/b под 3, подобно на нормалната мозъчна тъкан, което говори за намаляване на ефекта при фракциониране на дозата и подобряване на ефекта при аплициране на единична или доза с висока дозна фракция.60 Голямата част от доброкачествените интракраниални тумори са бавно растящи и затова бавно отговарят на лъчелечението. Затова контролът след SRS се дефинира като липса на растеж или намаляване на обема на тумора. Най- общо ефектът след ЛЛ е много добър. В литературата ЛТК е 90% за не секретиращите хипофизарни аденоми, вестибуларни шваноми и менингеоми първа степен 61 . Това обяснява защо рентгенологичния отговор може да не се наблюдава с години. Известно е, че чрез линейно квадратичния модел на кривата за клетъчна преживяемост може да се сравнява биологично еквивалентната доза / БЕД/ на различните режими на фракциониране 7,21,23,74. БЕД за хипофизарни аденоми след доза 45-50.4 Gy в 25-30 фракции от 1.8 Gy е 72-83 Gy при a/b 3. Еквивалентът на тази БЕД е при 1 до 5 фракции, водещи до 15 - 27 Gy (5.4 Gy × 5). Тъй като линейно-квадратичния модел не интегрира биологичните ефекти на SRS върху тумора и нормалните тъкани, свърхдозирането и васкуларните ефекти, то тези изчисления са само като насоки за фракциониране74,75. При прилагане на една фракция повечето центрове използват 15 - 50% изодоза в края на обема на нескретиращите хипофизарни аденоми. При близост или допир до оптичния апарат се предпочитат максимум 5.4 Gy в 5 фракции Тази доза е разумно еквивалентна на 45 Gy за 25 фракции , но може би е ниска за контролиране на секретиращите ХА. Затова за тях се предпочита нормофракционирано МИЛЛ с фотони или протони до 50.4 Gy с 1.8 Gy Поставен е въпросът дали радиохирургията представлява невромодулиращо лечение. Налице са данни за липса на лезионен механизъм при РХ действие. Изглежда, че няма деструкция на тъкани или е минимална, за да обясни клиничните ефекти, които РХ причинява. Предполага се, че РХ води до промени във функционирането на нервната тъкан чрез ефекти върху различни невронни популации и ремоделиращи глиалната среда. Изяснява се, че РХ процеси причиняват желания биологичен ефект без хистологична деструкция на тъкани. Тези находки водят до промяна в разбиранията ни за лечение на функционалните мозъчни нарушения 63. Действието на RSR при артериовенозни малформации /АВМ/ и бенигнени тумори е свързано с тромботична ендотелиална пролиферация , не просто коагулационна некроза 73. При радиохирургия на епилепсия при дози 80–140 Gy в 5-9 сс в центъра и 17-24 в периферията в nucleus ventrointermediale, capsulotomy, trigeminal neuralgia се наблюдава директна тъканна деструкция. Съвремените неврофизиологични, радиологични и хистологични изследвания поставят под съмнение това предположение 64-65 Литература:
Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:1403–1414
radiation. Radiat Oncol 3:1–10
hypoфр.actionated radiotherapy. Semin Radiat Oncol18:244–248
32:379–390
doses per фр.action. Semin Radiat Oncol 18:234–239
Chinese hamster cells. Radiat Res 13:556–593
Шваномите /невриноми /са доброкачествени тумори съставени от Шваномни клетки. Най – често се срещат акустичните невриноми /вестибуларни шваноми/, чието развитие е причина за постепенно настъпваща загуба на слуха. Шваномите са бавно растящи тумори . Нарастването им е по- малко от 3 мм за година. Те представляват около 8 % от мозъчните тумори. Два пъти по- често се срещат при жените. Асоцират се с NF 2, където се среща т.н. билатерална акустична NF – двустранен вестибуларен шваном . Според разположението си се разделят на интракраниални и екстракраниални. На практика всеки краниален нерв може да бъде засегнат. Около 90 % от случаите са със заангажиране на VIII –ми ЧМН – вестибуло-кохлеарния нерв. Шваномите, които са с екстракраниално развитие могат да се срещнат в интеркосталните нерви, спинални шваноми ,в медиастинума и др. Лечение:
Индикации за лъчелечение:
Изследвания преди започване на ЛЛ:
Алгоритъм 1.Консултация с оглед преценка на възможността за провеждане на ЛЛ. 2.КТ за целите на планирането- по протокол. 3.Изготвяне на анатомо- топографски план. 4.Дозиметрично планиране. 5.Изпълнение за лъчетерапевтичния план. 6.Наблюдение на пациента след проведеното облъчване. 7.Проследяване на пациента след завършване на ЛЛ. Изготвянето на анатомо- топографския план включва очертаването на обема подлежащ на ЛЛ и критичните структури.Задължително се ползва актуален МРТ с контраст за прецизно контуриране. CTV = GTV- видимият тумор. PTV-видимият тумор + 1 мм – без навлизане в ствола. Критични органи при еднократно облъчване :
Определяне на ДОД и ООД- за всеки пациент се преценява най- подходящия режим на фракциониране на дозата. Показания за SRS- еднократно облъчване - при малки образования, до 30 мм.,без превишаване на дозите в критичните органи. PTV < 30 mm. ДОД - 12- 12,5 - 13 – 14 - 16 Gy еднократно.
Прилагани схеми: 5 х 4 Gy ; 5х 5 Gy ; 3 х 6 Gy PTV < 30 mm 18 Gy - 3 фр PTV 31-40 mm 25 Gy – 5 фр Показания за конвенционално фракционирано ЛЛ - при големи формации, в близост до критични структури и отказ от оперативно лечение. ООД - 54 Gy ,ДОД -1,8 Gy – 30 облъчвания. 2.Дозиметрично планиране: -реализиране на планираната доза , без превишаване на дозата в критичните органи. - задължителна верификация след изчисляването на плана.
След реализиране на процедурата пациентът е под краткосрочно наблюдение. При необходимост се прилагат симптоматични средства.
Контролен МРТ – 6,12 месеца и след това един път годишно 1.2 МЕНИНГЕОМА Менингеомите се формират от менинготелиалните клетки на арахноидната мозъчна обвивка. Обикновено са единични образования . При NF2 се срещат множествени менингеоми. Съотношението жени / мъже е 3 : 2 Според разположението си се разделят на : Интракраниални – 90 % Интраспинални – 10 % Спиналните менингеоми се срещат 10 пъти по- често при жените. Рядко се срещат при деца: - предимно при момчета - често са интравентрикуларни или в ЗЧЯ - характерни са за NF 2
Преживяемост:
Лечение:
Радикално оперативно лечение :
Нерадикално оперативно лечение:
Алгоритъм 1.Консултация с оглед преценка на възможността за провеждане на ЛЛ. 2.КТ за целите на планирането- по протокол. 3.Изготвяне на анатомо- топографски план. 4.Дозиметрично планиране. 5.Изпълнение на лъчетерапевтичния план. 6.Наблюдение на пациента след проведеното облъчване. 7.Проследяване на пациента след завършване на ЛЛ.
CTV = GTV = видимият тумор. PTV - видимият тумор + 2 мм – без навлизане в ствола. Определяне на ДОД и ООД-
SRS- еднократно облъчване при:
Дози : 10 – 12 – 15 - 16 Gy еднократно. Критични органи: при еднократно облъчване- Главен мозък- 10 cc - 12 Gy Оптичен нерв - 8 Gy Леща- 8 Gy Хиазма- 8 Gy Мозъчен ствол- 12,5 Gy Гръбначен мозък- 13 Gy . Кохлея- 12- 14 Gy max
- IGRT преди стартиране на облъчването - KV,CBCT. - IGRT по време на облъчването - KV, CBCT След реализиране на процедурата пациента е под краткосрочно наблюдение. При необходимост се прилагат симптоматични средства.
Аденомите на хипофизата са доброкачествени новообразувания, водещи началото си от клетките на аденохипофизата.Представляват около 10% от туморите развиващи се в главния мозък .
Хормонално-активни аденоми - 60% - най – често срещани:
Хормонално-неактивни аденоми – нефункциониращи- 40 % . 2. Според размерите си:
3. Според растежа и разположението спрямо турското седло:
4. Лечение :
Хормонално неактивни микроаденоми на хипофизата , без симптоматика остават под наблюдение. Оперативно лечение : оперативното лечение е метод на избор при лечението на аденома на хипофизата .Според достъпа се разделя на :
Медикаментозно лечение :
Лъчелечение : 1 Показания за ЛЛ
2 Изследвания преди започване на ЛЛ Каталог: attachments -> article article -> Решение за отказ за заплащане на правна помощ служебно или по предложение на адвокатския съвет article -> Публични прояви в духовната сфера в горна оряховица март 2016 година article -> Национален календарен план за 2014 година I. Национални инициативи article -> Национален календарен план за 2015 година I. Национални инициативи article -> Списък на възстановените заглавия към 31. 07. 2012 article -> Секции за гласуване на избиратели с увредено зрение или със затруднения в придвижването article -> 1 април /неделя/, 10. 00 часа, център село Поликраище article -> Отчет за изпълнение бюджета на община Годеч за 2012 година article -> Публични прояви в духовната сфера в горна оряховица февруари 2016 година Изтегляне 1 Mb. Сподели с приятели:
|
