Кърлежово преносими заболявания задачи в доболничната помощ

 

Задачи в доболничната помощ

 Инфекциозните болести, предавани чрез кърлежи, са актуален проблем на общественото здравеопазване. Те придобиха изключителна популярност през последните години не само по света, а и у нас. Всяко лято те фокусират вниманието на медицинската и медийна общественост.

Най-голямо практическо значение у нас имат Средиземноморска петниста треска /известна преди като Марсилска треска/ и Лаймската борелиоза. Кримско-конго хеморагична треска е с много сериозна прогноза, но с ограничено разпространение. През последните години, след близо 40-годишно отсъствие, в районите на Сливница и Перник са регистрирани случаи на туларемия.Кърлежите разпространяват и арбовирус, причинител на кърлежовия енцефалит. Ерлихиозите /анаплазмозите и бабезиозата вероятно също заема немалък дял, но поради нехарактерната им клиника и ограничените възможности за рутинна диагностика са по-малко познати. Често срещана, но още по-малко позната рикетсиоза е ТИБОЛА /tick-borhe lymphadenopathy/. Тя вероятно е „най-подранилото” кърлежово преносимо заболяване, появяващо се още през март всяка година. Изявява се шиен лимфонодулит с продължително протичане и есхара на мястото на кърлежовото ухапване /обикновено в окосмената част на главата/. На практика се диагностицира като Лаймска борелиоза /Еритема мигранс/.

Най-голямото предизвикателство пред лекаря е поставянето на диагнозата в ранната фаза на болестта, когато етиологичното лечение е най-успешно. Повечето от заболелите се обръщат за помощ към общопрактикуващия лекар или към центровете за спешна медицинска помощ на 2 – 4-тия ден от заболяването. На този етап наличните признаци са неспецифични и наподобяват тези при вирусна инфекция, което затруднява своевременната диагноза.

Практичен подход към ранна диагноза

● Пролетно-лятна сезонност

Кърлежово преносимите заболявания имат подчертана пролетно-лятна сезонност и се срещат най-често от април до септември, което съвпада с биологична активност на кърлежовия вектор. Единични случаи обаче може да има през цялата година.

● Професионални дейности или активности през свободното време – потенциална експозиция на кърлежи.

Различни дейности на открито от април до септември, особено, в райони с неокосена трева, храсталаци, бурени, повишават опасността от кърлежово ухапване. Такива дейности включват лагеруване, пътуване на автостоп, риболов, лов, градинарство, както и разхождане на домашни любимци. Растителността покрай шосетата и дворовете също може да бъде място, обитавано от кърлежи. В ендемичните райони има риск дори за работещите или играещите деца в дворовете.

Важни анамнестични данни са чистенето на кърлежи от кучето, когато е домашен любимец.

Трябва да се подчертае, че много малка част от заболелите съобщават за премахване на впит кърлеж, тъй като поради малките му размери, безболезнеността или трудната за оглед част на тялото ухапването е останало незабелязано. Ето защо липсата на анамнеза за кърлежово ухапване или за премахване на впит кърлеж никога не трябва да отказва лекаря от мисълта за кърлежово преносимо заболяване!

● Скорошно пътуване в ендемичен район или страна

Анамнезата за скорошно пребиваване в ендемичен за кърлежово преносимо заболяване район по повод командировка, почивка, сезонна работа, особено при занимание на открито, може да подкрепи суспекцията за кърлежово преносимо заболяване. Ендемични за Средиземноморската петниста треска в България са Черноморието и Южна България.

● Наличните прояви са специфични

Началните прояви на кърлежово преносимите заболявания /изкл. Еритема мигрес/ са неспецифични и наподобяват тези на много други инфекциозни заболявания. Те включват температура, втрисане, главоболие, болки по мускулите, отпадналост. При децата често има гадене, повръщане, коремни болки. При обективното изследване може да се установи конюнктивална инфекция, която е важна находка при трансмисивните заболявания. Поради неспецифичността на клиниката данните за кърлежова експозиция трябва да се търсят насочено.

● Обрив при фебрилно заболяване през летния сезон – ключ за клиничната диагноза

Две заболявания, пренасяни чрез кърлежи, се характеризират с обрив: Средиземноморската петниста треска /генерализиран обрив/ и Еритема мигранс /локализиран обрив/. Обривът при Средиземноморската петниста треска се появява на 3-5-ия ден от началото на заболяването, по морфология е макулопапулозен и обхваща и дланите, и стъпалата. Друга характерна клинична проява, макар и по-рядко срещана, е развитието на есхара – тъмно петно /tache noire/ на мястото на незабелязаното кърлежово ухапване. Представлява малък инфилтрат, покрит с неболезнена некротична коричка. Есхарата е локализирана по главата на децата, а при възрастните – по долните крайници, в аксиларните, ингвиналните гънки, под мамилите, зад ушните миди.

Еритема миграс като ранна проява на локализирана Лаймска болест се появява на мястото на кърлежовото ухапване след около 7 дни. Представлява постепенно нарастваща по големина в продължение на дни кожна плака с размер > 5 см., често с интензивен по цвят център при запазено общо състояние, обикновено без температура.

При най-малко съмнение за заболяване, пренасяно чрез кърлежи, пациентът трябва да се насочи за консултация с инфекционист или за хоспитализация в инфекциозно отделение/клиника.

Много по-често се случва разтревоженият пациент да се обърне за медицинска помощ, тъй като е открил впит кърлеж или сам го е отстранил. В първия случай лекарят трябва да се опита да извади правилно впития кърлеж. А във втория – да даде съвети за по-нататъшно наблюдение и проследяване.

1. Кърлежът трябва да се отстрани бързо, но много внимателно. Най-добре е това да стане с пинсети, докато леко запилият се кърлеж може лесно да се изтегли и с ръка, но задължително с ръкавица. Отстраняването трябва да стане чрез издърпване, без въртене и извиване.

По същия начин трябва да се отстраняват кърлежите и от домашните любимци.

2. Щателна дезинфекция на кожата след сваляне на кърлежа – с йод, спирт.

3. Инжектиране на тетаничен токсоид за профилактика на тетануса.

4. Насочване за хирургично сваляне при дълбоко впит кърлеж.

5. Унищожаване на сваления кърлеж чрез изгаряне или поставяне в шишенце със спирт. Изследването на кърлежи за налични патогени се прави предимно с научна цел.

6. Когато при вадене на кърлежа в кожата останат части от устния му апарат, не се налага отстраняване, тъй като след време /подобно на малка тресчица/ те сами ще се отделят. Когато обаче остане част от тялото, тя трябва да се отстрани хирургично.

● При изваждането кърлежът да не се върти нито по посока, нито обратно на часовниковата стрелка – това е абсолютно погрешно! Понеже устният апарат на кърлежа наподобява дюбел, той може да се скъса и част да остане в кожата, което да наложи допълнително хирургично отстраняване.

● Да не се маже мястото преди отстраняването с алкохол, терпентин или да се изгаря с кибритена клечка. Това кара кърлежът да „повръща”, при което евентуалната зараза може да премине със слюнката в раничката.

● Да не се пукат свалените кърлежи /от животни/ - има опасност да се пръсне от съдържимото на акарите в очите и човек да се разболее, без да е ухапан.

● Да не се прави серологично изследване за Лаймска болест непосредствено след премахване на кърлежа. Позитивният резултат в такива случаи всъщност е фалшиво положителен или е свързан с предишна /безсимптомна/, а не с настояща инфекция с В. Burgdorferi. Серологично изследване има смисъл да се прави поне 2-3 седмици след ухапването.

● Рутинна антибиотична профилактика на европейските пациенти не се препоръчва. Много фактори определят вероятността от развитие на Лаймска борелиоза: хиперендемичност на района, вид и зрялост на сваления кърлеж /най-опасни са нимфите на lx. ricinus, когато са частично напити с кръв/, продължителност на прикрепване /при престой < 36 часа рискът е по-малък/. Преобладаващата част /до 75%/ от болните с Лаймска борелиоза нямат спомен за ухапване от кърлеж. Ето защо химиопрофилактиката на останалата малка част едва ли ще ограничи общата заболяемост.

Серологичните изследвания и антибиотичната профилактика обаче са честа практика, подобно на прилагането на антибиотици при острите вирусни инфекции!

Съвети за проследяване

● В продължение на 30 дни след премахването на кърлежа ухапаният се наблюдава за:

● Локални прояви на мястото на ухапването – зачервяване, оток, болка;

● Общи прояви – температура, ставни и мускулни болки, главоболие, обрив по тялото. За посетили или живеещи в ендемични за кримско-конго хеморагична треска райони – прояви на кървене – от венците, хеморагични петна по кожата и други.

● Избягване на места, които кърлежите предпочитат да обитават – такива с гъста растителност и влага. За почивка в природата да се използват отъпканите и лишени от буйна растителност места. На практика обаче за живеещите в ендемични райони това е трудно осъществимо.

● Използване на репелетни за кожата и перметрин за дрехите.

Репелентите /отблъскващи кърлежите/ за кожата съдържат 30% диетилтолуамид /ДЕЕТ/. Те се нанасят по откритата кожа. За по-голям ефект репелентните трябва да се нанасят на всеки 2 – 3 часа.

● Носене на предпазно облекло.

Облеклото да бъде с дълги и стегнати крачоли и ръкави, в светли цветове, за да се виждат по-лесно полазилите кърлежи.

● Всекидневен оглед за впити кърлежи. Този момент е най-важният в неспецифичната профилактика на кърлежовите заболявания!

Особено внимание трябва да се обръща на „предпочитаните” от кърлежите места – окосмената част на главата /особено при деца/, по корема, под мишниците, в слабините, в гънките зад коляното, под мамилите.

● Наложителен е и оглед на домашните любимци, а при кучетата се налага носене на противопаразитни каишки.

● Необходимо е също така да се почистват падналите клони и гниещи листа, да се коси редовно тревата, при което се разрушават гнездата и намалява възможността за изграждане на нови гнезда на гризачи, птици, влечуги и други. Изключително важно е да се ограничи достъпът на животните до тревните площи.

● Възможно е рискът да бъде намален и чрез обработката на тревните площи на градини, паркове и къмпинги с акарициди, но този подход обикновено „се заплаща” с цената на екологичен дисбаланс.

Здравната информираност на населението

Предоставянето на достоверната, достъпна и точна информация на населението в подходящи форми е изключително важно. Докато контролът на комарите е отговорност на цялото общество, то този на кърлежите е отговорност на отделния индивид. Неотдавнашно изследване показва, че честотата на кърлежовите инфекции е по-малка сред информираните хора, които прилагат предпазни мерки.

Независимо от липсата на специфична профилактика, при повечето кърлежово преносими инфекции са налице голям набор от неспецифични средства. Те са лесни за изпълнение, не изискват много средства, но са ефикасни.

Опасенията за развитие на Лаймската болест след кърлежово ухапване са неоснователни и силно преувеличени и трябва да отпаднат чрез адекватна информираност на обществото.