Предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ и заплащани от НЗОК извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури

1. противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 на неоходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение;

2. еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия за хематологични заболявания, прилагани в КП № 244 за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение;

3. противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6 на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение;

4. опиоидни аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр № 7.

Чл. 319. (1) Лекарствените продукти по чл. 317 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба № 4 от 2009 г.

(2) Лекарствените продукти за перорална прицелна противотуморна терапия и перорална химиотерапия за домашно лечение по чл. 317 се предписват в лечебните заведения за БП и КОЦ на рецептурна бланка (образец МЗ НЗОК №6 по приложение №8г от Наредба №4 от 2009 г.). Рецептурната бланка се издава в два екземпляра, първият от които се предава чрез пациента на аптеката на лечебното заведение със стационар, а вторият се съхранява от лекуващия лекар. Болничната аптека отпуска на пациента лекарствените продукти, срещу подпис и собственоръчно положено име на получилият лекарствата.

(2) В решенията на комисиите по ал. 1 се вписват задължително терапевтичната схема на лечение, съдържаща търговското наименование на прилаганите лекарствени продукти, индивидуалната доза, продължителността и схемата на терапевтично прилагане.

(2) Критериите за качество и достъпност подлежат на съвместен мониторинг и контрол.

(2) Националната здравноосигурителна каса и БЛС договарят обеми и цени на видовете медицинска помощ по ал. 1, определени по реда на настоящия раздел.

(2) Обемите за КП № 253 и КП № 257 са в брой леглодни. Обемите за КП № 254, КП № 255 и КП № 256 са в брой случаи, като цената е за 10 леглодни.

(3) За случай по КП, отчетен като АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП …“ по приложение № 11 на Наредба № 2 от 2016 г. се заплаща 80 % от цената на съответната КП.

(4) За случай по КП № 16, 17, 19.1, 20, 25, 27 или 33, отчетен като АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП …“ по приложение № 11 на Наредба № 2 от 2016 г. се заплаща цената на съответната КП № 16, 17, 19.1, 20, 25, 27 или 33.“

(2) Представителите по чл.54, ал.1 от ЗЗО извършват текущо наблюдение и анализ за изпълнението на договорените обеми, както и за изпълнение на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания към 31.08.2016 г., към 31.12.2016 г. и към 31.03.2017 г.

1. Дефиниране на обхвата на медицинската помощ по пакета по чл. 45, ал.2 от ЗЗО, заплащан от съответния вид здравноосигурителни плащания по ЗБНЗОК за 2017 г., в разделите на този НРД за условия и ред за оказване на помощта.

2. Определяне на отделните дейности в обхвата на всеки вид здравноосигурителни плащания по т. 1. в разделите за обеми, цени и методика за закупуване медицинската помощ на този НРД.

3. Определяне на прогнозните обеми по всяка отделна дейност по т. 2, за заплащане през 2016 г., съобразно:

3.1. Информацията за отчетения и заплатен годишен брой дейности от съответния вид през 2013 г. - 2015 г.

3.2. Отчетените тенденции в годишния ръст на обемите.

3.3. Промени в пакетите през предходните периоди съотносими към съответната дейност по пакета медицинска помощ по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО за 2017 г.

3.4. Налична информация за промени във външни фактори, които оказват влияние на обема на извършване на съответния вид дейност:

а) демографски фактори и тенденции;

б) промени в нормативната уредба;

в) промени в заболеваемостта;

г) промени в медицинската практика и технология;

д) други значими фактори.

3.5. Експертно становище от националните консултанти и бордовете по специалности за очакваните/необходимите годишни обеми за нови (незаплащани през предходните години) дейности по пакета за 2017 г.

4. Определяне на прогнозните стойности на необходимите средства за закупуване на прогнозните обеми по т. 3 по действащите през 2016г. цени и експертно становище от националните консултанти и бордовете по специалности за цените за нови (незаплащани през предходните години) дейности по пакета за 2017 г.

5. Формиране на стойности, за които НЗОК има финансов капацитет да закупи обемите дейности по т.3, подлежащи на заплащане през 2017 г. по този НРД, с цел балансиране на прогнозните стойности по т. 4 с размера на финансовата рамка за съответните здравноосигурителни плащания по ЗБНЗОК за 2017г., чрез прилагане на:

а) еднакви коефициенти за увеличаване/намаляване на действащите през 2015 г. цени на дейностите от обхвата на съответните здравноосигурителни плащания, (вкл. и предложените от националните консултанти цени на новите дейности по т.4);

б) различни коефициенти за увеличаване/намаляване на действащите през 2015 г. цени на дейностите от обхвата на съответните здравноосигурителни плащания (вкл. и предложените от националните консултанти цени на новите дейности по т.4), съобразени с налични данни за оценяване на съответната дейност.

1. задължително здравноосигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права;

2. здравнонеосигурени лица съгласно § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г.:

а) за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

б) за интензивно лечение;

3. лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление № 17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес (обн., ДВ, бр. 13 от 2007 г.; изм. и доп., бр. 16 от 2008 г., бр. 13 от 2009 г., бр. 29 от 2011 г. и бр. 2 от 2014 г.), съгласно § 8, ал. 1 ЗБНЗОК за 2016 г.;

4. лица, осигурени в друга държава, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, по силата на които лицата имат право на болнична помощ, предоставяна от НЗОК.

(2) Заплащането по ал. 1, т. 2 се извършва чрез трансфери от Министерството на здравеопазването по реда на § 2 ЗБНЗОК за 2016 г.

(3) Заплащането по ал. 1, т. 3 се извършва чрез целеви средства от Агенцията за социално подпомагане по реда на § 8, ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г.

Чл. 330. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 2 от 2016 г., както следва:

1. за дейностите по КП, които включват:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

б) медицински дейности по КП, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия, извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.; услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;

г) до два контролни прегледа (освен ако в диагностично-лечебния алгоритъм на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение – изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата;

2. за медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., вложени при изпълнение на КП и заплащани извън цената на КП; медицинските изделия се заплащат до стойностите, до които НЗОК заплаща за съответните групи медицински изделия;

3. за дейностите по АПр, които включват:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от лечение;

б) медицински дейности по АПр, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхното лечение.

в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите.

4. за дейностите по КПр:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

б) медицински дейности по КПр, в стойността на които се включват: необходимите за дейността лекарствени продукти, анестетици и контрастни вещества (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО); медицински изделия извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

в) медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите.

5. противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП №№ 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитни-колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на КП;

6. за еритро-, тромбо- и гранулоцитниколонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивна терапия и хелиращата терапия за хематологични заболявания, прилагани в КП № 244 за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП;

7. противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6 на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение;

8. за опиоидните аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр № 7.

(2) При промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване в случаите по ал. 1 НЗОК не заплаща лекарствата за периода на хоспитализация, като те се осигуряват от лечебното заведение – изпълнител на БМП.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща една хоспитализация за календарна година ЗОЛ, отчетена по КП № 257-265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на посочените КП.

1. за АПр № 1, 2 и 3 - за всеки отделен случай въз основа на броя проведени АПр за отчетен месец;

2. за АПр № 4 - една АПр на един ЗОЛ за месец;

3. за АПр № 5, 11, 13 – 15, 18, 21 – 24, 28, 34 – 37 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от една АПр на един ЗОЛ за месец;

4. за АПр № 12 – три процедури за 12 месеца на бъбрек. Максимум до 6 процедури на ЗОЛ;

5. за АПр № 6  -за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но на един ЗОЛ не повече от предвидените съгласно ДЛА на АПр №6;

6. за АПр № 7 -  за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, съгласно приложение № 14 на Наредба № 39;

7. за АПр № 8 и 9 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от четири АПр на един ЗОЛ за година;

8. за АПр № 10 и 31 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от една АПр на един ЗОЛ за година;

9. за АПр № 16 -  за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от десет последователни АПр на един ЗОЛ за месец и не повече от 4 пъти годишно на един ЗОЛ;

10. за АПр № 17 -  за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от седем последователни АПр на един ЗОЛ за месец и не повече от 4 пъти годишно на един ЗОЛ;

11. за АПр № 19, 20 и 32 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от две АПр на един ЗОЛ за година;

12. за АПр № 25 и 27 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от две процедури, съгласно ДЛА, до приключване на АПр за месец;

13.  за АПр № 26 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, но не повече от три процедури, съгласно ДЛА до приключване на АПр за месец;

14. за АПр № 29 -  Заплаща се пакетна цена за минимум 10 процедури на един ЗОЛ;

15. за АПр № 30 -  за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр, за не повече от десет последователни АПр на един ЗОЛ, и не повече от 2 пъти годишно на един ЗОЛ;

16. за АПр № 33 - за отделни случаи въз основа на броя проведени АПр.

(2). Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на АПр № 31 за външен компонент - речеви процесор от кохлеарна-имплантна система при необходимост от подмяна след изтичане на 5 години след гаранционния срок.

Чл. 335. (1) Контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка МЗ – НЗОК № 3, от същия/друг лекар, извършил дейността в лечебно заведение – изпълнител на БМП.

(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:

1. профилактични прегледи;

2. прегледи от ОПЛ или от лекар-специалист от СИМП за предписване на лекарства;

3. преглед по повод диспансерно наблюдение;

4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“;

5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.

(3) Пациентът, преминал по КП, има право на контролните прегледи по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква „г“, извършени в лечебното заведение – изпълнител на БМП, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бланка МЗ – НЗОК № 3).

(4) В случаите на отчитане на прегледите по чл. 2, ал. 1, т. 1, буква „г“ с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка МЗ – НЗОК № 3, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща прегледа, извършен от специалиста в СИМП, работещ в лечебното заведение по ал. 3.

(5) Всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение – изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар.

(6) В случаите на отчитане на дейностите и изследванията по ал. 5 с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ – бланка МЗ – НЗОК № 3А, и „Направление за медико-диагностична дейност“ – бланка МЗ – НЗОК № 4, от лечебно заведение за СИМП НЗОК не заплаща изследванията, назначени от лекаря в ПИМП, лекаря-специалист в СИМП и лечебно заведение за болнична помощ, изпълняващо по договор с НЗОК дейности от СИМП.

Чл. 336. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Чл. 337. (1) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой НЗОК заплаща КП и АПр и/или КПр, с изключение на:

1. амбулаторна процедура № 6 в рамките на същия болничен престой по КП 240, 241, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 249, 250 и 251 и АПр № 5, 7 и 8;

2. амбулаторна процедура № 7 в рамките на същия болничен престой по КП № 240, 241, 242, 243, 246, 247, 248, 249, 250, 251 и 252 или оперативно лечение по повод на основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано;

3. амбулаторна процедура № 8 в рамките на същия болничен престой по КП № 240, 241, 242, 243 и 245;

4. клинични процедури № 3 и 4 в рамките на същия болничен престой по КП № 114 и 115;

5. клинична процедура № 3 в рамките на същия болничен престой по КП № 18, 23, 30, 47, 55, 65 и 66 в които кодът за механична вентилация (*96.70 или *96.71, или *96.72) е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП;

6. амбулаторни процедури № 36 и 37 в рамките на същия болничен престой по КП, в които е включена диагностична процедура PET – CT и SPECT/CT;

7. клинична процедура № 1 и АПр № 10 в рамките на АПр № 1, 2 и 3 и КПр № 3 и 4;

8. амбулаторна процедура № 9 в рамките на същия болничен престой по КП № 112;

9. амбулаторни процедури № 1, 4 - 36 в рамките на същия болничен престой по КПр № 3 и 4;

10. амбулаторна процедура № 8 в рамките на същия болничен престой по АПр № 27

11. амбулаторни процедури № 18, 21, 22, 23, 24, 25 и 26 в рамките на същия болничен престой по хирургични пътеки и в 30 дневен период от дехоспитализацията на пациента.

(2) В случай на хоспитализация по КП и необходимост от провеждане на АПр/КПр в рамките на един отчетен период НЗОК заплаща КП и АПр и КПр, с изключение на:

1. амбулаторна процедура № 7 в рамките на един отчетен период по КП №№ 240, 241, 242, 243, 245, 247, 248, 249, 250, 251 и 252 и АПр № 6 и 8 или оперативно лечение по повод основната диагноза, за която лицето е диспансеризирано;

2. амбулаторна процедура № 8 в рамките на един отчетен период по АПр № 27.

3. амбулаторна процедура № 9 в рамките на един отчетен период по КП № 112.

1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП; извършена и отчетена съгласно чл. 281, ал.1 и 2;

2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3;

3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП;

4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика;

6. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 93.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 19 от ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по КП 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 на необходимите еритро-, тромбо-, гранулоцитниколонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване, и лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 19 ЗЗО на еритро-, тромбо- и гранулоцитниколонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивна терапия и хелиращата терапия за хематологични заболявания, прилагани в КП № 244, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение, която стойност не се включва в цената на КП.

(4) Лекарствените продукти по ал. 2 и 3 се заплащат от НЗОК в съответствие с Наредба № 4 от 2009 г. и Наредба № 2 от 2016 г.

1. отчетената АПр и КПр е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната АПр и КПр;

2. пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права, с изключение на лицата по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3;

3. спазени са условията за завършена АПр и КПр;

4. извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на раздел …;

5. изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл. 93.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 19 ЗЗО на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на клиничната процедура.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща стойността, съответно намалената с договорената отстъпка стойност, съгласно чл. 45, ал. 19 ЗЗО, на опиоидните аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр № 7, която стойност не се включва в цената на АПр, заплащана от НЗОК.

(4) Лекарствените продукти по ал. 2 и 3 се заплащат от НЗОК в съответствие с Наредба № 4 от 2009 г. и Наредба № 2 от 2016 г.

Чл. 340. (1) При КП, АПр и КПр, която не е завършена и/или индикациите за хоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. В тези случаи вложените медицински изделия и/или приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка.

(2) Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП, АПр и КПр.

(3) При настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка.

(4) Изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП, АПр и КПр.

(5) Случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението по ал. 4 се отразяват в историята на заболяването от лекуващия лекар и от завеждащия клиниката/отделението.

(6) В случаите по ал. 4 лечебното заведение уведомява писмено съответната РЗОК, която заплаща тези случаи след извършване на проверка.

(2) Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.

(2) Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете клинични пътеки.

(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент.

В случаите, в които са отчетени извършени по едно и също време дейности от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Националната здравноосигурителна каса не заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми.

(4) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на болнична помощ, в случаите, в които при извършен внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана по време от началото на болничния престой неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на извършване на проверката в лечебното заведение по време на хоспитализация.
(5) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети по чл. 347 за съответния отчетен период.

(6) Националната здравноосигурителна каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване.

(7) Националната здравноосигурителна каса не заплаща КП, АПр и КПр в случаите, при които изпълнителят не е изпълнил изискванията на чл. 93.

(8) Отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични процедури е основание за незаплащане от страна на РЗОК на лечение по КП, АПр и КПр. – да се заплаща след проверка

1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на диагностично-лечебните алгоритми за изпълнение на съответната КП;

2. изпълнени са изискванията на НРД, свързани с оказване на БМП;

3. медицинското изделие е отпуснато от болничната аптека на лечебното заведение; - да се обсъди с НЗОК промяна на текста

4. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на диагностично-лечебните алгоритми на съответните КП/АПр.