Раздел І Налагане на санкции. Видове санкции. Неоснователно получени суми

1. санкции, предвидени в тази глава;

2. глоби или имуществени санкции съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО.

(2) Предвидените в тази глава санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава двадесета.

(3) Предвидените в чл.105д и чл.105е от ЗЗО глоби или имуществени санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на ЗАНН и инструкцията по чл.72, ал.10 от ЗЗО на управителя на НЗОК.

(4) За маловажни случаи на нарушения, наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция.

(2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.

(3) След изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП.

(4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на АПК.

(5) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми.

(6) Когато ИМП не изпълни поканата в срока по ал. 4, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.

(2) В случаите по ал. 1, управителя на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

1. финансова неустойка;

2. прекратяване на договор.

(2) За всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.

(3) При констатирани нарушения, извършени от различни лекари от лечебното заведение - изпълнител на извънболнична помощ, за всяко едно от тях се налага съответната санкция.

(4) В случаите по ал. 3 общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение.

(5) При констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция.

(6) В случаите по ал. 5 общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение.

БЛС Чл. нов: Възстановените от изпълнители на ИМП неоснователно получени суми по чл. 400а, 401 и 402 се използват от РЗОК за промени на месечните стойности на изпълнителите на извънболнична МП и за промени в определените на изпълнител на извънболнична МП стойности МДД и брой СМД и ВСМД.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 300 лв..

(3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 200 до 500 лв.

(4) За повторно нарушение по ал. 3, “финансовата неустойка“ е в размер от 600 до 1500 лв.

(5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 100 лв.

(6) За повторно нарушение по ал. 5, “финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 300 лв.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 300 лв.

(3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ окаже медицинска помощ в нарушение на изискванията за налично и технически изправно медицинско оборудване и обзавеждане, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 100 до 500 лв.

(4) За повторно нарушение по ал. 3, “финансовата неустойка“ е в размер от 200 до 1000 лв.

(5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение окаже медицинска помощ в нарушение на изискванията за налично и технически изправно медицинско оборудване и обзавеждане, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 150 лв.

(6) За повторно нарушение по ал. 5, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

(3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 200 до 500 лв.

(4) За повторно нарушение по ал. 3, “финансовата неустойка“ е в размер от 400 до 1000 лв.

(5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 150 лв.

(6) За повторно нарушение по ал. 5, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 300 лв.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

(3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ, извън цената на КП/Апр, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 200 до 500 лв.

(4) За повторно нарушение по ал. 3, “финансовата неустойка“ е в размер от 400 до 1500 лв.

(5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение наруши изискванията за предписване на лекарствени продукти за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 100 лв.

(6) За повторно нарушение по ал. 5, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

(3) Когато изпълнител на болнична медицинска помощ не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 100 лв.

(4) За повторно нарушение по ал. 3, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

(5) Когато изпълнител на комплексно диспансерно наблюдение не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от в размер от 50 до 100 лв.

(6) За повторно нарушение по ал. 5, “финансовата неустойка“ е в размер от 100 до 200 лв.

1. нарушаване на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД;

2. неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности, свързани с оказаната медицинска помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 от ЗЗО, и след оценка на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.

(2) За повторно нарушение по ал. 1, “финансовата неустойка“ е в размер от 150 до 250 лв.

(3) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 300 до 500 лв., когато изпълнител на медицинска помощ е извършил някое от следните нарушения:

1. системно нарушение по смисъла на §1, т.19 от Допълнителните разпоредби на ЗЗО на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД;

2. системна неудовлетвореност по смисъла на §1, т.19а от Допълнителните разпоредби на ЗЗО на пациентите от оказаните медицински дейности, свързани с оказаната медицинска помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 от ЗЗО, и след оценка на критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.

(3) Заповедта за налагане на санкция подлежи на оспорване по реда на АПК.

а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност;

б) от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност;

(2) В случаите по ал.1, когато лицето - обект на проверка оспори констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, се прилага редът по чл. 413.

(3) При повторно извършване на нарушението по т. 1, договорът с изпълнителя се прекратява изцяло.

(4) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК.

(2) В 14-дневен срок след получаването на заповедта по ал.1, ИМП е задължен доброволно да внесе дължимите суми.

(3) Когато ИМП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.

Чл. 416. (1) В случаите, когато лицето-обект на проверка оспори констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 395, изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска помощ - обект на проверката, е сключил договор.

(2) Арбитражната комисия се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката.

(2) Санкциите по ал. 1 се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, и се съобщава на лицето - обект на проверката.

(3) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК.
Раздел ІV

Правила за работа на арбитражните комисии
Чл. 418. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии, които разглеждат оспорените от лицата-обект на проверка:

1. констатации на длъжностни лица - служители на НЗОК;

2. констатации на длъжностни лица от РЗОК - котрольори.

(2) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК и съответната РК на БЛС.

(3) В едномесечен срок от обнародването на този НРД, директорът на съответната РЗОК издава заповед за определяне на състава на арбитражна комисия, след посочване от страна председателя на РК на БЛС в писмен вид на представителите на съответната РК на БЛС по съответните специалности в изпълнение на договор с НЗОК в арбитражната комисия.

приема се

(4) Директорът на съответната РЗОК организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел.

(5) При осъществяване на правомощията си по ал.4, директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал.3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

(6) В заповедта по ал.5 се посочват и резервни членове

(7) Не може да бъде член на арбитражната комисия, длъжностното лице по чл. 74, ал.2 от ЗЗО, което е извършило проверката и чиято констатация се оспорва, както и субектът, оспорил констатацията.

(8) На електронните страници на Районнните лекарски колегии се публикуват имената на лекарите-членове на арбитражни комисии, представители на БЛС.

БЛС Нов чл. За осъществяване на своята работа, арбитражните комисии могат да привличат и други специалисти, които да представят становище по въпроси, свързани с разглежданото арбитражно производство. Искане за привличане на специалист могат да правят както представителите на РЗОК, така и представителите на БЛС.

(2) Становищата по ал.1 могат да бъдат предоставяни на комисията и писмено, не по - късно от 2 дни преди провеждане на заседанието на арбитражната комисия.

(2) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на РК на БЛС, както следва: 3 -ма представители на РЗОК и 3 -ма представители на РК на БЛС.

(3) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.

(4) Комисията се председателства от членовете й на ротационен принцип за срок три месеца.

(5) В случаите на отсъствие на председателя, функциите му се изпълняват от заместник председател - представител на съответната квота.

Чл. 420. Арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 75 от ЗЗО.

Чл. 421. (1) Всяка арбитражна комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се включва резервен член от съответната квота.

(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата безпристрастност и независимост.

–приема се

(2) Заседание може да бъде свикано и по искане на не по-малко от трима членове на комисията.

Приема се

(3) В случаите по ал. 2 председателят насрочва заседание на комисията в срок до 3 дни от получаване на искането.

(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.

(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител(и) на проверяващия екип (длъжностни лица - служители на НЗОК и/или длъжностни лица от РЗОК – котрольори), както и на ИМП, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими им за формиране на решение.

Чл. 423. На всяко заседание на комисията се води протокол, който се подписва от всички членове на комисията.

Чл. 424. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.

(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.

(3) Срокът за произнасяне на решение е едномесечен, считан от датата на получаване на преписката.

(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.

(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра - по един за ИМП, управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК и съответната РК на БЛС. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.

Чл. 425. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО изцяло или частично, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед за налагане на предвидените в НРД санкции.

(2) В случай, че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.

(3) В случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се предоставя на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК и на РК на БЛС. Препис-извлечение от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката.

(4) След запознаване с протокола по ал. 3, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК може да наложи предвидените в този НРД санкции.

(2) След приключване на всяка преписка цялата документация се извежда в книгата по ал.1. Копия от преписките се подреждат в архив и се съхраняват от комисията в РЗОК не по-малко от една година. Книгата се съхранява от председателя на комисията. В деловодството на РЗОК

1. „Здравноосигурени лица“ са лицата по чл. 33 от ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права. Здравноосигурени лица се считат и:

а) лицата, осигурени в друга държава - членка на ЕС, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДР на ЗЗО - за съответния обхват медицинска помощ, в зависимост от приложимото спрямо лицата законодателство; лицата следва да докажат правото си на медицинска помощ с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и гражданите на държави, с които Република България има сключени международни договори за социална сигурност.

б) здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 г. - за следните дейности:

- здравнонеосигурени жени - за медицинските грижи по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

- комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на болни с психични заболявания;

- комплексно диспансерно наблюдение на болни с кожно-венерически заболявания;

- интензивно лечение.

в) лица по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 г., които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление №17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес - за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ.

2. „Завършена клинична пътека“ е:

а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи;

б) за терапевтична КП - когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.

3. „Повторно нарушение“ е такова, извършено от лекар от лечебно заведение - ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на този НРД.

4. Маловажни случаи по чл. 400, ал. 4, които не са довели до щети за бюджета на НЗОК и/или увреждане на здравословното състояние на пациента, при които наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение, са:

1.Извънболнична медицинска помощ:

а) липса на подпис или печат на ОПЛ/специалист в амбулаторния лист или в спецификацията/индивидуалния месечен отчет на лекаря;

б) липса на някои от посочените в приложение №10 консумативи - за изпълнителите на ПИМП;

в) липса на някои от посочените в приложение №11 консумативи за извършване на общомедицински дейности - за изпълнителите на СИМП.

2. Болнична медицинска помощ:

а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар;

б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни;

в) технически грешки в медицинската документация;

г) липса на печат върху епикризата.

6. Официалният интернет портал на НЗОК е: www.nhif.bg.