Отчет за извършените дейности по асистирана репродукция съгласно

Изтегляне 1.89 Mb.

страница	11/14
Дата	08.05.2018
Размер	1.89 Mb.
	#68562
Тип	Отчет

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

от сериозна нежелана	Адрес
реакция лице	Телефон	Мобилен телефон
(донор/реципиент):

Данни	Място (ЛЗ)
за процедурата	Адрес
по асистирана	Диагноза
репродукция,	(индикации)
вероятно довела	Дата на	Времетраене до
до СНР	извършване	възникване на СНР
(доколкото са известни)	на процедурата



Данни	Пълно описание
за СНР	на СНР


	Критерии за
	сериозност(1)
	Начало	Край
	Съпътстващо
	лечение
Други данни,
имащи отношение

Изготвил		Подпис
съобщението
(три имена)
Ръководител на		Подпис
лечебното заведение
(три имена)

Б. За сериозни инциденти (СИ):

	ДО
	……………………………………………………..….
	(ЛЗ, извършило процедурата по асистирана
	репродукция, вероятно довела до СНР)

Номер (код) на съобщението		Дата на съобщението

Данни за	ЛЗ
съобщителя	Адрес
	Телефон		Мобилен телефон
	Лице за контакт

Данни за СИ,	Пълно описание
който може да	на СИ
повлияе	Начало		Край
безопасността и качеството на	Вид замесени клетки/тъкани	Спермато- зоиди	Яйцеклетки	Зиготи
сперматозоиди,	(отбележи!)
яйцеклетки или	Вид процедура(4)
зиготи	Причина за СИ(5)
Други данни,
имащи отношение
Изготвил			Подпис
съобщението
(три имена)

1. Критериите, по които е определена реакцията като сериозна (вж. определението).

4. Вид процедура се отнася до една от следните – получаване, експертиза, обработка, съхранение, поставяне, предоставяне, транспорт.

5. Причината се отнася до една от следните – некачествени/опасни овоцити, сперматозоиди или зиготи; проблем с апаратура и оборудване; човешка грешка; други (следва да се определят).

Приложение № 4 към чл. 65, ал. 1
Първоначален доклад за настъпила сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент

А. За сериозни нежелани реакции (СНР)

Номер (код) на доклада

Дата на доклада


Данни за	ЛЗ
съобщителя	Адрес
	Телефон	Мобилен телефон
	Лице за контакт

Данни за засегнатото

Имена

ЕГН

от сериозна нежелана	Адрес
реакция лице	Телефон	Мобилен телефон
(донор/реципиент):

Данни	Място (ЛЗ)
за процедурата	Адрес
по асистирана	Отговорно лице
репродукция,	Телефон	Мобилен телефон
вероятно довела	Диагноза
до СНР	(индикации)
	Наименование на
	процедурата(1)
	Дата на	Времетраене до
	извършване	възникване на СНР

Данни	Пълно описание
за СНР	на СНР
	Критерии за сериозност(2)
	Вид замесени
	клетки/тъкани(3)
	Начало	Край
	Съпътстващо
	лечение

Други данни, имащи отношение (в т.ч. уникален идентификационен код номер на донора)

Изготвил		Подпис
съобщението
(три имена)
Ръководител на		Подпис
лечебното заведение
(три имена)