Броят болници не е причина за нереформираното здравеопазване

ПЪРВО ТРЯБВА ДА СЕ МИСЛИ КАК ДА СЕ ПОДОБРИ И РЕФОРМИРА ЗДРАВНОТО ОБСЛУЖВАНЕ И КАК ПО-ЕФЕКТИВНО ДА СЕ ИЗПОЛЗВА НАЛИЧНИЯТ РЕСУРС, ПРЕДИ ДА СЕ ПРЕМИНЕ КЪМ ЗАКРИВАНЕ НА БОЛНИЦИ.

- С това в името на икономиите се жертват лечебни заведения, които са предпочитани от пациентите. Въвеждането на твърдите бюджети чрез забраната на надлимитните плащания е поредното грубо административно ограничение на разходи, което е в ущърб на интересите на цялото общество. Така ще бъдат наказани добре работещите болници, в които се развива модерна медицина и се предлага качествено обслужване на пациентите. Вместо те да бъдат поощрявани, да се разбиват, отново преминаваме към планово стопанисване на структури. При положение че нашата система на здравеопазване е базирана на принципа, че се заплаща извършена дейност и финансирането следва пациента - тази стъпка е не само незаконна и противоконституционна, тя е несправедлива както към болните хора, така и към специалистите и болниците. Искам да подчертая, че всякакви административни ограничения при действащо от 15 години насам хронично недофинансиране на болничната помощ само ще задълбочи проблемите в системата. Приетата методика за остойностяване на болничната дейност с нищо не променя досегашната, която е напълно погрешна и не отговаря на разходите за лечение на пациентите. Следователно лимитите, базирани на погрешна методика за остойностяване, също са погрешни. А най-накрая ще обърна внимание, че с нормативния акт е погазена Конституцията на Република България и редица други закони. Ето защо ние от Националното сдружение на частните болници (НСЧБ) като съсловие на частни и предпочитани от пациентите болници ще сезираме Висшия административен съд, Комисията за защита на потребителите, Комисията за защита на конкуренцията и с всички позволени от закона средства ще се борим срещу самоцелните административни регулации, които не са в интерес на българското общество и българския пациент.

- Най-пресният пример за това е, че министърът на здравеопазването заяви, че е провела среща с всички болници, на които обаче наш представител не беше нито уведомен, нито поканен.

Въпреки че в конституцията категорично е уредено, че не може да има неравнопоставеност в зависимост от формата на собственост, сме свидетели на много примери за обратното. Важно е да подчертая, че тези примери намаляват постепенно. Но все още частните болници са дискриминирани в няколко направления - те нямат право на достъп до еврофондове, нямат право да обучават студенти по медицина, има неравнопоставеност при финансирането на спешната помощ и др. Като сдружение на частните болници ние няма да спрем да се борим за отстояването на правото ни като български граждани да получаваме адекватно, навременно и качествено лечение и също така няма да позволим частната инициатива да бъде превърната в изкупителна жертва на неслучилата се здравна реформа. НСЧБ посвещава огромни усилия за създаване на подходяща среда за инвестиции, водещи след себе си до гарантиран прогрес в областта на здравеопазването. Няма да толерираме нито дискриминативни, нито уронващи престижа ни действия и изявления, тъй като в нашите лечебни заведения са спасени милиони човешки животи и заслужаваме уважението на институциите.

Притесняват ли ви заявките в здравната стратегия за подготовката на Националната здравна карта по отношение на това, че съществува опасност частни клиники да бъдат затваряни в населените места, в които болниците се окажат повече, за сметка на държавните болници?

 - Позицията на НСЧБ е, че за съжаление в България често се спекулира с броя болници 6 негативен контекст, сякаш именно броят им е причина за нереформираното здравеопазване. Също така данните, които циркулират в общественото пространство, невинаги са коректни. Всъщност официалната статистика е, че в България има 312 болници - данните са на Националния център по обществено здраве и анализи към края на 2012. Искам да подчертая, че от тях 12 са психиатрични и 36 са за продължаващо лечение. Това означава, че болниците за активно лечение, в т.ч. всички частни, са 264. А в държава като България, с изключително застаряващо население и ниско ниво на профилактика и здравна култура, първо трябва да се мисли как да се подобри и реформира здравното обслужване и как по-ефективно да се използва наличният ресурс, преди да се премине към закриване на болници или други заместващи административни мерки.

Частните болници в България доказаха, че има огромна потребност от тях. Те имат своето важно място на първо място на картата на България, защото българските пациенти заплащат своите здравни вноски и имат право на равнопоставен достъп. Те са тези, които напълно доброволно са избрани от пациентите, а както казах - финансирането би трябвало да следва избора на пациента. Днес пациентите са изключително информирани в медицинско отношение и много взискателни - те са двигателите за усъвършенстване на качеството. И не само това - именно благодарение на частните болници България не е безвъзвратно напусната от по-голямата част от висококвалифицираните лекари и професионалисти по здравни грижи. Мястото на частните болници е още по-значимо и заради тяхната експертиза в болничния мениджмънт, заради качественото им оборудване и съвременните им протоколи за обслужване на пациентите.

Смятате ли, че заплащането по клинични пътеки за болниците е достатъчно, и как компенсирате разликата - с такси от пациенти, работа с частни фондове, застрахователи и др.? Каква част от вашите пациенти са частни?

- НЗОК финансира всъщност по-малко от 6о% от реалните разходи за пациент. Ако включим и 20% годишно намаляване на бюджетите - сами си давате сметка колко трудно е положениет. Затова всяка частна болница се опитва да развива и чисто кешови дейности. Много хубав пример в тази насока са клиничните проучвания, защото са надежден източник на допълнителни средства. Другият източник са пациентите, които си плащат, основно чужденци, най-вече в ортопедията, офталмологията, сърдечно-съдовите заболявания, неврохирургията. Недостатъчното финансиране на медицинските дейности е основният проблем в здравеопазването. Това води до появата на доплащане, което не навсякъде е извадено на светло така, както в частния сектор. Частните пациенти по данни на НСЧБ са около 20-25%, предимно чужди граждани и медицински туристи, български граждани, ползващи медицински услуги, които не са обект на общественото осигуряване (естетични и козметични процедури най-вече), и здравно неосигурени българи.

- Преминаването на спешните отделения на подчинение на центровете за спешна медицинска помощ ще доведе до повече проблеми, тъй като спешните центрове и в момента изпитват изключителен недостиг на ресурс - на първо място човешки, на второ финансов. Ще бъде нарушена и комуникацията при преминаването на пациента от спешно към активно лечение, тъй като екипите ще бъдат на различно подчинение. Бих предложил да се посветят повече усилия върху възможността всички лечебни заведения за болнична помощ да могат да оказват спешна помощ и да бъдат адекватно финансирани.

- Категорично. НСЧБ има твърдото становище, че единствено справедлива промяна в остойностяването на болничната помощ може да доведе до оздравяване на системата и повишаване на качеството в нея. Диагностично свързаните групи определено са доказал се справедлив и ефективен механизъм на финансиране на болничната помощ, при който се отчитат редица важни предпоставки, касаещи както различните лечебни заведения, така и всеки пациент, така че да бъде лекуван цялостно и без да се налага лекарите непрекъснато да пресмятат кога и с колко е надхвърлена стойността на клиничната пътека.

- Контролът безспорно е важен и е неминуема част от лечебната д ейност. Аз обаче категорично не съм привърженик на показността, с която те се извършват. Най-важната задача на проверката е да установи дали дадена дейност е извършена или не. Следваща стъпка е да се констатират административни и документални пропуски. Редът на наказанията следва да бъде с такава логика. За съжаление в стремежа си да спестят средства инспекторите на НЗОК се опитват да използват технически пропуски, за да не платят цялата дейност.

Когато през месеца за борба с рака на гърдата централна тема беше как здравната каса няма пари да плати лекарствата на група жени с рак на гърдата, идеите за пестене на средства от здравни вноски все още нямаха толкова ясен контур и определението "дискриминация" имаше само един образ. Наистина плащанията за болниците бяха отложени, но съществуваше забележителна доза оптимизъм, че в следващата бюджетна година проблемите ще се решат. Пак по това време управляващите направиха отчаян опит да спрат "изтичането" на лекарства от България по линията на паралелния износ. В момента има своеобразно ограничение на износа на медикаменти, но нито една стъпка в посока да се преодолеят дефицитите, причинени от това, че цената в България е най-ниската в ЕС и голяма част от лекарствата са интересни за експорт. През миналата година още 200 лекарства преустановиха регистрацията си в България с мотив продажба под себестойност заради ниската цена. Вариантите на проектобюджета на здравната каса и дискусиите около него дадоха първия сигнал за тревога. За пореден път държавата предвижда между 200 (ако се има предвид оперативният резерв на здравната каса) и 400 млн. лв. по-малко за здравни услуги от реално изразходваните средства през 2013 г. Междувременно, макар и само на първо четене, депутатите одобриха проектозакон, с който здравната каса отново да бъде одържавена, като представители на правителството имат превес в органите за управлението й.

Националната здравна стратегия, обемист документ, който показва, че поне за това правителство здравеопазването не е приоритет, значими реформи няма да се случват и средствата няма да се увеличат, беше широко обсъдена, но не даде решение как точно ще се развива секторът. Бързането със стратегията беше по повод следващия програмен период и желанието на България да получи пари за преструктуриране от европейските фондове. В крайна сметка се оказа, че текстът е толкова приемлив, че трябва да бъде пренаписан от Световната банка, и тя отново беше поканена за консултант на правителството. Проблемът в случая е, че обикновено институцията предлага пакет от реформи, които никой от 2001 г. насам не иска и няма политическата воля да осъществи.

Да спестиш от онкоболните

В началото на годината с ясното съзнание, че 6 средата или края й средствата от здравни вноски ще свършат и бюджетът на здравната каса трябва да бъде актуализиран, правителството прие документ с краткосрочни мерки за пестене, който не беше съгласуван нито с пациентите, нито с лекарите, нито с бизнеса. В документа беше предвидено, че нова терапия ще може да се плаща от здравната каса минимум след една година, и то ако здравната каса има пари, което на практика представлява ограничаване на достъпа за цели групи нуждаещи се за период, по-дълъг от една година. Освен това в предложението беше записано, че нови диагнози за нелекувани или нелечими до момента заболявания, за които НЗОК не е плащала, ще се включват само веднъж на две години, а всички фармацевтични компании, които искат лекарствата им да се плащат от здравната каса, трябва задължително д а д ават д опълнителни отстъпки от цената на здравната каса. Грозният спомен, патент на тройната коалиция, в който онкоболни протестират за лекарства пред министерството и съдят държавата за това, че са лишени от лечение, отново изплува на повърхността. Множество пациенти обясниха, че не са си избирали от какво точно да се разболеят, нито дали да боледуват евтино или скъпо.

Причината е, че проектът за мерките на практика засяга всички болни. В документа беше записано, че здравната каса ще направи анализ защо се увеличават разходите за лекарства. Стъпка, която едва ли е необходима, ако се осъзнае колко болно и недолекувано е населението. Тя обаче е във връзка с друго намерение - да се прецизират правилата за предписване на лекарства по протоколи за най-разходоемките заболявания, което на практика означава затрудняване на и без това трудния достъп до тези продукти на огромни групи болни.

Писмо от Брюксел

Несигурността, която завладя абсолютно всички, принуди двете най-големи национално представителни организации - Националната пациентска организация и Българският пациентски форум, да изпратят писмо до Европейската комисия, в което да обяснят подробно състоянието на българската здравна система и да отправят молба за реални действия, които да предотвратят дискриминацията при получаване на лекарства. За пръв път Европейската комисия реагира толкова остро на действие на правителство, тъй като ЕС няма единна здравна политика, а всяка страна е свободна да структурира здравния си сектор както пожелае. През новия програмен период 2014 - 2020 г. обаче всяка страна членка трябва да изпълни различни мерки, с които да докаже ефективността на системата си, за да може да използва европейски пари за нея. В писмото от ЕК се посочва много ясно, че България ще може да използва тези пари, "при условие че създаде солидна и устойчива рамка за инвестиции по европейските структурни и инвестиционни фондове", което е ясен знак, че такава няма и засега не може да се разчита на средства от тези фондове. Отговорът е подписан от Натали Шаз, началник-отдел в Главна дирекция "Здравеопазване и политика за потребителите", която изтъква, че "в епицентъра на загрижеността на ЕС" в България са били достъпът до качествено здравеопазване, включително до лекарства, по-специално за групите в неравностойно положение и в отдалечени райони, както

ПРЕЗ МИНАЛАТА ГОДИНА ОБЩЕСТВЕНИТЕ ФОНДОВЕ - ЗДРАВНАТА КАСА, БОЛНИЦИТЕ И МИНИСТЕРСТВОТО, СА ПЛАТИЛИ ОБЩО 956 МЛН. ЛВ. ЗА ЛЕКАРСТВА С РЕЦЕПТА, КАТО НАЙ-ВИСОК РЪСТ В ПЛАЩАНИЯТА ИМА В ОНКОЛОГИЯТА. и организацията, и финансирането на болничния сектор. Тя допълва, че "вместо да се съсредоточи върху приоритетите, които му е посочила ЕК, правителството не е забелязало най-съществените проблеми на здравния сектор и не извършва реформа". "Европейската комисия определи други рискове и проблеми, като например високия дял на частните разходи в здравеопазването, лошите здравни показатели, високия процент на български граждани, изложени на риск от бедност или социално изключване, както и тежестта от застаряването на населението", коментира Шаз. Тя уверява, че Европейската комисия следи положението в България, и допълва, че за да може българската здравноосигурителна система да функционира ефективно и да задоволява нуждите на гражданите, й е необходима задълбочена реформа. В писмото се напомня, че Брюксел очаква да получи българската национална програма за реформа за 2014 г., за да изготви оценка на напредъка на България. Писмото пристигна точно в момента, в който правителството реши да покани Световната банка за пренаписването на здравната стратегия.

СЪЩЕВРЕМЕННО ПАЦИЕНТИТЕ СА ПЛАТИЛИ ОТ ДЖОБА СИ ОЩЕ 1.653 МЛРД. ЛВ. ЗА МЕДИКАМЕНТИ, С КОЕТО БЪЛГАРИЯ СЕ НАРЕЖДА НА ПЪРВО МЯСТО ПО ДОПЛАЩАНЕ В БРОЙ ОТ БОЛНИ ХОРА В ЦЕЛИЯ ЕС.

През миналата година обществените фондове - здравната каса, болниците и министерството, са платили общо 956 млн. лв. за лекарства с рецепта, като най-висок ръст в плащанията има в онкологията. Годишно заболяват около 40 хил. нови пациенти и общо 250 хил. души са на активна терапия. Причината за увеличението е, че в момента те имат сравнително свободен достъп до лечение, за което плаща здравната каса. В същото време обаче пациентите са платили от джоба си още 1.653 млрд. лв. за медикаменти, с което България се нарежда на първо място по доплащане в брой от болни хора в целия ЕС със среден процент 63.4 от общите покупки на пазара. Така абсолютно всяка стотинка, дадена допълнително, натоварва и без това крехкия бюджет на пациентите и техните близки. Това се случва на фона на последното място на България в ЕС по средна работна заплата (385.47 евро), процента на българите в крайна бедност и социална изолация - 47.1% от населението и 22%, живеещи под прага на бедността. В същото време бюджетът за здравеопазване е най-ниският в Европа и се равнява на средствата за средноголяма западноевропейска болница. Събираемостта на здравните вноски е такава, че 2 млн. души не плащат, а най-големият осигурител, държавата, не плаща пълната стойност на осигуровката на онези, за които е длъжна да го прави. Така тежестта по плащането на осигуровки и след това - на доплащането за услуги и лекарства пада върху работещите в частния сектор, които са 1.6 млн. души.

В същото време от 2007 г. по закон България регистрира само най-ниската цена в ЕС на ниво производител на лекарствата. Това става в съвет по цените, който освен това определя и какъв процент от стойността на медикамента плащат здравната каса, здравното министерство и болниците. Цените се определят на нивата, на които плащат останалите европейски здравни каси, и ако някъде се намери по-ниска, стойността в България автоматично намалява. Това става по т.нар. механизъм за международно ценово рефериране между европейските страни. Ако компанията предостави отстъпка в България, трябва да направи идентичен жест и за останалите си пазари и обратното. Ценовото рефериране и засилената паралелна търговия са причина голяма част от лекарствата да напускат България и да не се продават повече.

Това е причината, поради която цените механично не могат да намаляват повече. Тъй като и надценките на търговците на едро и аптеките бяха намалени, единственият вариант е ДДС, който по принцип е с диференцирана ставка за лекарства в повечето страни от ЕС.

Другата възможност е здравната каса да преговаря индивидуално с производителите за допълнителни механизми, по които те да поемат част от плащанията за определен период от време, да предоставят отстъпки в натурална форма като кръстосани отстъпки - компанията да намали цените на някои от другите си лекарства, за да може касата да има ресурс за новото лечение. Освен това трябва да се въведе оценка на здравните технологии за всички нови лекарства и медицински изделия и преди продуктът да бъде включен за заплащане, да се изчисли колко по-ефективен е от съществуващите лечения, каква е цената му, има ли възможност здравната каса да я поеме. Точно такъв пакет от мерки беше предложен от Българския лекарски съюз, но до момента той не беше взет предвид.

А ако няма отстъпки?

През последните години лекарственото лечение у нас се опитва да се приближи до европейските стандарти. "Диабетиците контролират кръвната си захар и избягват усложненията с нови терапии, отлагайки инсулина, пациенти с ревматоиден артрит вече ходят изправени благодарение на новите биологични лекарства, хора с онкологични заболявания получават лекарствата, които са им нужни, навреме, хората с астма дишат свободно. Дори и пациентите с някои редки заболявания вече се лекуват. Лекарствените терапии помагат на хората в България да живеят по-добре, спасяват или удължават живота им. Това обаче не намира място в началото на новините или по първите страници на вестниците, там са основно измислени скандали с цените на лекарствата, разкази колко много касата харчела за медикаменти, как заплащала бутикови терапии и други подобни теми, които рядко имат нещо общо с истината, коментира Деян Денев, изпълнителен директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични компании, която обединява представителствата в България на 23 световни концерна. Според него, вместо политиците и здравните чиновници да потърсят начин пациентите у нас да се лекуват още по-добре, говорят само за намаляване на разходите за медикаменти, и то по начин, по който излиза, че пациентите трябва да плащат повече за нужните им медикаменти или да се откажат от тях.

В средата на годината обаче краткосрочните мерки са на прага на гласуването в парламента. В същото време лекарите протестират заради наложените лимити за лечение на пациентите.

Ако бъдат приети и мерките тип "няма отстъпка - няма покритие от здравната каса", това вероятно ще засили хаоса 6 сектора, тъй като огромно количество болни ще бъдат лишени от терапия, ако фармацевтичната компания няма възможност да предложи отстъпка. "Решението дали медикамент да се заплаща с публични средства следва да продължи да е резултат от комплексна оценка на ефикасност, терапевтична ефективност и полза, удължаване на продължителността и подобряване качеството на живот, безопасност, фармако-икономически показатели, риск на заболяването за обществото, наличие на алтернатива за лечение. Превръщането на отстъпката във водещо условие за заплащането от НЗОК обезсмисля оценката на тези критерии и неминуемо ще доведе до немотивирани и незащитими откази от реимбурсация. Прекратяването на покритието на неопределен брой лекарствени продукти без аналог в резултат на това, че договореност за отстъпка не е постигната, ще остави пациенти без лечение", отбелязва Денев. Според него предложеният принцип трябва да бъде заменен от механизъм на стимулиране на компаниите да участват в процеса на договаряне на отстъпки с НЗОК. "Предоставянето на гаранции например, че за срока на действие на договора за отстъпка здравната каса няма да предлага промени в реимбурсацията и няма да променя условията за предписване и отпускане, ще бъдат мощен стимул за участие в договорния процес", смята той.

Денев допълва, че има и нови предложения за промени в лекарствената политика. Едно от тях е надзорният съвет на здравната каса да определя списъка със заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели. Според него надзорният съвет, в който участват заместник-министър на здравеопазването, директорът на НАП, още двама представители на държавата, както и пациент, двама синдикалисти и двама представители на работодателите, няма компетентността и функциите да извършва това и действията им биха били незаконосъобразни. "Определянето на списъка е основен елемент от лекарствената политика на страната и като такъв трябва да остане част от правомощията на министъра на здравеопазването, като продължи да се определя с нормативен акт, а именно наредба, при ясно установен ред, правила, критерии и срокове", отбелязва Денев. Според него отлагането на бюджетните предизвикателства, свързани със заплащането на нови терапии за нелекувани заболявания, не е решение и е в ущърб на пациентите, чакащи лечение.

През следващия месец вероятно ще бъде кристално ясно дали правителството ще задълбочи стреса, в който се намират пациентите за бъдещето на своето лечение, или ще отложи мерките за пестене, като ги замени с разумни преговори и условия към онези, които могат да му помогнат. Пропускът дотук е генерален - качествено здравеопазване е невъзможно да се случи без адекватно финансиране, пред видимост и спокойствие. И докато дискусията не се върне към това какво здравеопазване е необходимо и с какви средства да бъде платено, ще битуват единствено лимитите, обвиненията кой какво харчи и заблудата, че стресът за всички лекари и пациенти е истинско здравеопазване.