Очакваме лечение за пациенти, които нямаха шанс досега

- Има рязка промяна в данните за успешна терапия на хроничен хепатит С, които се натрупаха през декември 2013 и продължават да се трупат. Досегашните данни показват, че терапията без интерферон под формата на таблетки дава много добри резултати - над 90% излекуване от хепатит С. Тя е с много добра по-носимост и минимални странични ефекти. Защо е важна терапията без интерферон? Досега през последните ю години с въвеждането на пегелирания интерферон в комбинация с рибавирин бяха постигнати добри резултати в лечението на хроничния хепатит С. Но има определени, трудни за лечение пациенти, при които не може да се постигне желаният терапевтичен отговор, а именно липса на вирус в кръвта шест месеца след края на едногодишното лечение. Допълнително това лечение е съпътствано с много тежки странични ефекти. Ето защо е необходимо да има нови терапевтични режими, които да осигурят висок процент на излекуване, добра поносимост и да са подходящи за болни в различна степен на увреждане на черния дроб от вируса на хепатит С. Какво е тяхното предимство? Ще се лекуват голям брой пациенти, които не са били подходящи за лечение досега.

- Нямаме точна статистика, но да приемем, че от всички болни, които са с хронична инфекция с хепатит С, се лекуват обикновено ю до 20%, но в отделните центрове пациентите, оценени като неподходящи, са около 50%, като сметнем и пациентите с декомпенсирано чернодробно заболяване, които не са подходящи за лечение, защото се диагностицират късно. Освен това ще могат да се лекуват и пациенти с ниски тромбоцити, което досега беше противопоказно. Тези пациенти бяха принудени да приемат лекарства, които могат да повишат тромбоцитите по време на лечението, но те струват колкото цялото противовирусно лечение и освен това крият рискове от тромбоза и други усложнения. Ще бъдат лекувани и хора, които са с по-лош отговор от стандартната терапия, т.е. това са хора с придружаващи заболявания, с лекарствени взаимодействия, с цироза, но все пак трябва да кажа, че и в тази ера на лечение на хроничен хепатит

С декопменсираната цироза няма да е подходяща за лечение, защото е много напреднало заболяване. Но пък голяма част от пациентите с компенсирана цироза са с висока вероятност за изчистване на вируса и постигане на терапевтичен ефект.

Защо досега терапията успяваше да се справи само с около 40-50% от пациентите?

- На практика при досегашната терапия имаше много условия да се подберат подходящите болни, т.е. това беше пример за персонализирана медицина, или както се казва, терапия, водена от резултата. Това зависи от генотипа, след това от отговора. Започва се лечение, да кажем, че няма никакви контраиндикации, преценява се на първия и на третия месец колко е вирусният товар - дали е недоловим със съвременните методи на изследване, дали е намален и ако това се е случило, терапията продължава. Тя трае 6 месеца за генотип з и 12 месеца за генотип 1, както и за другите генотипи - съответно 6 или 12 месеца. Колкото по-ранен е отговорът на интерферон базираната терапия заедно с рибавирин, толкова прогнозата, че болният ще се излекува, е по-добра. При голяма част от пациентите с придружаващи заболявания - сърдечно-съдови, диабет, стеатоза, затлъстяване, инсулинова резистентност и други сериозни проблеми, имаше риск да не се достигне реален вирусологичен отговор. Другите ограничения бяха, че по-трудно се постигаше ефект при напреднала фиброза на черния дроб. Това е съединителна тъкан, която се образува на увредено място в организма, т.е. няма празно място, то се замества със съединителна тъкан. В черния дроб тя е разпръсната и пречи на нормалната структура, като постепенно настъпва преустройство и се стига до чернодробна цироза. Освен това имаше проблем със страничните ефекти на досегашната терапия - тежка анемия и обриви, заради които лечението трябва да прекъсне. Следващата генерация протеазни инхибитори също продължават да се прилагат съвместно с интерферон и рибавирин. Новата генерация лекарства, директно действащи срещу вируса, са медикаменти, които могат да се използват без интерферон и рибавирин, т.е. сега представените. При тях терапията е по-кратка, около з месеца. За тях са подходящи по-голям брой пациенти и ефективността им е много висока -надхвърля 90% на този етап.

- Досега не. Има запланувано клинично проучване, което ще влезе в регулаторните органи за одобрение някъде към есента. Това, което ние вероятно ще направим, е да включим пациенти, които не са подходящи за стандартната терапия, за да имат шанса да бъдат излекувани. Такова беше и поведението ни и когато влизаха първата генерация протеазни инхибитори. Вероятно и тук ще подберем хора, при които има по-малка вероятност да отговорят на стандартната терапия, за да получат този шанс навреме.

- При нас не идват по-различни пациенти от друг път, но продължава да е голям делът на хората, които попадат в рискови групи и не са изследвани преди това. Имаме вече и няколко пациенти от бежанската вълна. Това, което искаме да кажем, е, че хората трябва да отидат и да си направят един тест за хепатит. Ако са позитивни, да търсят своето решение, което могат да получат много бързо, като се обърнат към специализираните клиники по гастроентерология. Години наред сме искали чернодробните ензими да бъдат част от задължителния минимум, който се изследва по здравна каса, защото има много различни чернодробни заболявания. Освен вирусните хепатити се увеличава делът и на неалкохолната стеатозна болест на черния дроб, а с повишената честота на затлъстяването у нас тези хора трябва да бъдат диагностицирани. Един такъв тест струва около 2-2.50 лв.

***

GE Healthcare е здравната дивизия на технологичния гигант General Electric. С повече от 17 млрд. долара годишни приходи GE Healthcare е водещ световен производител на медицински технологии в областта на образната диагностика, нуклеарната медицина, онкологията, кардиологията, перинаталните грижи, анестезиологията и интензивното лечение, информационните технологии в медицината. Компанията присъства вече от 20 години на българския пазар и се гордее, че има за свои клиенти повечето от най-реномираните лечебни заведения в България.

Възможността със средства на Европейския съюз да бъде финансирана подмяната на остарялото медицинско оборудване представлява изключителен шанс за кратко време да бъде извършен качествен скок в здравното обслужване на българските граждани. Ние имахме удоволствието да бъдем част от този процес, като през 2013 г. инсталирахме системи за магнитно-резонансна томография на GE Healthcare в девет областни болници. Съвременната апаратура изисква не само по-широки технически и клинични познания, но и умения да се управляват високотехнологични структури по начин, осигуряващ качество, оптимален контрол на разходите и сигурност за пациента. Изключително важно е да бъде осигурена непрекъсната квалификация на медицинските специалисти по образна диагностика и да бъде оценен по достойнство техният труд. В това отношение частните лечебни заведения постигат по-добри резултати. Ясно дефинираните цели доведоха до създаване на центрове по образна диагностика на световно ниво. Пионер в качеството и сигурността на пациента е Рентгеновото отделение на "Токуда болница София", където за пръв път беше въведена системата Dose Watch - уникален продукт на GE Healthcare, който работи с апаратурата на всички производители и дава възможност за пълен контрол върху дозата йонизиращо лъчение, която получава пациентът. Все повече от нашите клиенти поставят сигурността на пациента на първо място и са склонни да инвестират в технологии, които намаляват облъчването. Рентгеновото отделение на МБАЛ "Св. Иван Рилски" - Стара Загора, например наскоро беше оборудвано с последен модел 128-срезов компютърен томограф Optima СТ 660, снабден със специализираната реконструкционна техника ASIR, даваща възможност не само за значително намаляване на дозата, но и за по-оптимално използване на ренгеновата тръба.

Компанията, която представлявам, има огромен опит в областта на здравеопазването, който се стремим да систематизираме и предложим в услуга на правителството. Съвременната медицина се базира на доказателства и се характеризира с мултидисциплинарен подход. GE Healthcare не само предлага качествено оборудване за почти всички области на медицината, мултимодални и интердисциплинарни приложения, но и съвременни решения за поддръжка и непрекъснат контрол върху работата на апаратурата, включително специализирани приложения за управление на използваемостта на оборудването и сигурността на пациентските данни.

Разумната цена на оборудването е от изключително значение за достъпа на пациентите до квалифицирана медицинска услуга. Затова GE предлага пълна гама оборудване, от базисно до високотехнологично. В ултразвуковата диагностика например апаратурата на GE се ползва с изключително добра репутация сред специалистите и вече много центрове в България разполагат с топ ниво модели от сериите Vivid и Voluson, отразяващи най-съвременните постижения в кардиологията и акушерство и гинекологията.

Какви са новите тенденции в областта на образната диагностика и приложими ли са за България?

Тази година GE празнува 30 години от създаването на първия комерсиален модел магнитен резонанс 1.5 Т за изследване на цяло тяло. Трийсет години не са толкова дълго време, но през тях приложната медицинска наука осъществи грандиозен напредък. Вече се счита за рутинно използването на ЗТ магнитнорезонансни скенери. Все повече навлизат хибридните технологии - от познатите ПЕТ КТ и СПЕКТ КТ до последното поколение ПЕТ MP на GE Healthcare. Започнахме да говорим за "метаболитно изобразяване" и "хиперполаризация" за откриване на най-интимните тъканни нарушения in vivo, a GE създаде SpinLab - първият напълно автоматизиран модел хиперполаризатор. България не е изолирана от съвременните постижения на науката. Вече са направени първите стъпки със създаването на специализиран научен център за приложни невронауки в Медицински университет - Пловдив, където скоро ще бъде инсталиран ЗТ магнитен резонанс на GE Healthcare.

Срам ме е. От онези две обяви в интернет, в които се търси лекар със специалност срещу 680 лв. месечна заплата и сервитьорка за 1500. Срам ме е от това, че абитуриентите от 105-0 училище в София няма да имат тоалети за бала, за да съберат пари за лечението на "пеперудените деца". Деца помагат на деца. Срам ме е от всяка обява, в която се просят пари за лечение на дете, на млад човек, на възрастен човек... Че няма друга държава в ЕС, в която за спасяване на живот да се разчита не на държавата, а на милостта на обществото. Срам ме е, че лекарите, които учат цял живот и трябва да помагат, работят на две места, за да могат да преживяват. Срам ме е, че болните хора в повечето случаи не се чувстват необходими и спокойни и очакват със страх утрешния ден, в който могат и да не се лекуват или няма да имат възможност да се прегледат.

В същото време от началото на годината се говори само за пестене. Мерките бяха предложени от правителството в началото на годината, две седмици след гласуването на изначално недостатъчния бюджет на здравната каса. Без да бъдат обсъдени с никого. В тях е описано как ще се пести от лекарства на една от най-уязвимите групи пациенти - тези с онкологични заболявания. По-нататък от проектопромените в закона и от едно правителствено постановление стана ясно, че изобщо се планира да се пести - и от всички болнични услуги, и от всички медикаменти. Европейската комисия безпрецедентно обърна внимание на България, че не това е начинът да се грижи за гражданите си. Стресът обаче се подклажда от неадекватните изказвания на самия министър. Точно правителството реши да затяга контрола на НЗОК и гласува постановление, с което да въведе лимит на болниците. Ако е смятало за грешно, можеше и да не го прави, още повече че вносител е здравният министър. Но е изключително лицемерно на другия ден същият министър да съобщи, че лимити няма да има и че подходът, по който болниците търпят преса от НЗОК, е порочен. Дори и заради факта, че надзорът на касата се упражнява от заместник-министър на здравеопазването. Още по-абсурдно е твърдението на министъра, че касата плаща 6о% от бюджета си за лекарства и медицински изделия.
Структурата на здравния сектор е такава, че всички участници в нея са изключително свързани и ако настройваш лекарите от извънболничната помощ срещу тези в болниците, лекарите - срещу пациентите заради това, че ползват лекарства за домашно лечение, пациентите срещу лекарите и здравната каса, няма да постигнеш нищо освен хаос.

Никой от болните не си е избрал лично от скъпо или евтино заболяване да страда, нито си е назначил сам най-подходящата терапия. Той вярва на лекаря си. Никой от лекарите не е сътворил неразбориите около недостатъчното финансиране на клиничните пътеки, липсата на направления и не е учил да отказва лечение поради правителствено решение. Всички осигуряващи се искат здравната каса да контролира къде отиват здравните им вноски. И отговор на въпроса защо често не могат да ги ползват.

Да, единственото вярно е, че няма достатъчно средства за лечение на толкова болни хора и че България отделя най-срамно ниския процент от БВП за здравеопазването в ЕС. Но това е повод да се преразгледа кой си плаща вноските, дали и защо държавата продължава да е най-неизрядният платец, как ще се реформира и да се реформира системата и да се проследи как да се намерят още пари и в какво да се вложат. Иначе всички искаме да премахнем несигурността, несправедливо ниското заплащане и мизерните условия, в които повечето лекари трябва да лекуват. И никой не иска да си мисли, че пациентът трябва да изпада отново в ужасяващата ситуация да проси от която ида било институция, на която плаща заплатата, своето лечение. Само че за това са необходими не мерки за пестене, а разбиране как да се промени ситуацията. Иначе рецептата е ясна - лекарите ще стачкуват, пациентите ще протестират, някой винаги ще доплаща за живот, а следващият ден ще бъде несигурен за всички. Време е, наистина е време за малко повече разумно говорене и доза спокойствие. И да не ни е срам от децата на бала им...
Видовете ваксини в България

От препоръките на лекарите зависи здравето не само на конкретния пациент, а на всички останали

Йоанна Генчева

Капитал Daily Приложение  стр. 48,50  

Едно от най-големите събития в историята на медицината е създаването на противобясната ваксина от Луи Пастъор през 1885 г. Дотогава всеки човек, веднъж заразен с вируса на беса, е бил обречен. За съжаление и сега годишно 50 ооо души, предимно в Азия и Африка, умират от бяс... През 1796 г. Едуард Дженер създава противовариолната ваксина. Едрата шарка само през XX век отнема живота на повече от 300 млн. души. През 1980 г. след мащабна имунизационна кампания на Световната здравна организация (СЗО) официално е обявено пълното унищожаване на вируса. Примерите, които показват как едни от най-смъртоносните епидемии са изчезнали с помощта на ваксините, са много.

Над 1.4 млн. деца загиват от ваксинопредотвратими заболявани

Данните показват, че макар и малко на брой, неимунизираните представляват риск за обществото. Проф. Мира Кожухарова, национален консултант по епидемиология, отбелязва, че все още всяка година от ваксинопредотвратими заболявания загиват 1.4 млн. деца до 5-годишна възраст. "Много по-евтино е да се правят масови ваксинации, отколкото масово лечение", допълва тя. На срещата на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България преди седмици доц. Любомир Киров, председател на сдружението на общопрактикуващите лекари, заяви, че имунизационният календар на България е един от най-добрите в Европа и това е сериозно признание за ангажимента на държавата към профилактиката на децата. Смятат ли обаче родителите на деца с усложнения от имунизация, че цената, която се плаща, е ниска? Макар и изключително рядко, имунизирането на детето може да има сериозни последици. В България за такъв случай се сочи смъртта на момченце от Стара Загора в началото на тази година. Задълбоченото разглеждане на случая обаче показва, че причината за леталния изход е друга - носителство на грипен вирус и усложнения вследствие на това.

Като отчитат възможните странични реакции, описани и в кратките характеристики на ваксините, здравните власти в 19 страни в света, 11 от които в Европа, са създали фондове за деца, които доказано са пострадали след поставена имунизация. Според д-р Ангел Кунчев, главен държавен здравен инспектор на България, редките случаи не бива да са критерий, от който да зависи здравето на милиони.

Статистическите данни не успокояват родителите за съжаление. Те заедно с ортодоксалните протестанти и евреи и с антропософското общество, което е против ваксинациите, създават общност с по-нисък имунизационен обхват и съответно с по-висок риск от инфектиране и разпространяване на заразите. Имайки предвид точно тези фактори, Конституционният съд в Република Хърватия постановява, че "правото на детето да бъде здраво е по-голямо от това на родителите да избират". Резултатът е, че от март тази година имунизационният им календар става задължителен. Д-р Теодора Тодорова, експерт към дирекция "Обществено здраве" в Министерството на здравеопазването, обяви, че от старта на Националната програма за първична профилактика на рака на маточната шийка през октомври 2012 г. имунизационният обхват сред 12-годишните момичета е 24%. "Самата аз съм приятно изненадана от този резултат, който е сравним с този на държави като Америка, Канада и Австралия", казва тя и споделя, че епидемиолозите от регионалните здравни инспекции често се срещат с интересни

Случаи на заблуди от страна на родителите и обществото - че ваксината прави децата стерилни, води до смърт, парализи и увреждания. Доц. д-р Никола Василев оборва тези твърдения с графика, според която при 100% имунизационен

обхват u 93% ефикасност на ваксината срещу всички типове на човешкия папилома вирус над 230 хил. живота годишно в световен мащаб ще бъдат спасени. Той допълва, че имунизацията не отменя посещенията при гинеколога и редовните цитонамазки. Съвременният интернет потребител е залят от информация. За съжаление по-голям е броят на хората, които предпочитат да вярват на фрапиращите заглавия и статии под тях, отколкото на тези, за които по-важна е достоверността на данните. Според проф. Тодор Кантарджиев, директор на Националния център по заразни и паразитни болести, сериозните заблуди в онлайн пространството всяват необоснован страх и паника сред родителите."Движението срещу ваксините е в полза на фармацевтичната индустрия - една ваксина струва в пъти по-малко от лечението срещу инфекциозно заболяване. И то в случаите, когато даденото заболяване не води до смърт." Мнението му за безопасността на ваксините подкрепя Пенка Георгиева, една от първите, включили се в развитието на популярния форум Bg-mamma, която отбелязва, че "възможността да си включа компютъра не ме прави лекар". Тя призовава всички родители да се съобразяват с препоръките на личния си лекар, защото от това зависи здравето на всички ни.

Ползите от имунизациите

От 1963 г. в България се прилага противотуберкулозната (BCG) ваксина. Имунизират се всички новородени от два до седем дни след раждането им. След отрицателна проба Манту реимунизация се извършва на седмия месец и на 7-, и- и 17-годишна възраст. В Европа BCG ваксината се прилага само в Ирландия, Португалия и страните от Източна Европа. България е втората по заболеваемост държава на Стария континент след Румъния, като през последните ю години два пъти са намалели новите случаи на туберкулоза.

От 1991 г. задължително на всички новородени през първите 24 часа от раждането се прави имунизация против остър вирусен хепатит В.

Ваксината предпазва и от хепатит D. Реимунизиране се извършва през първия и шестия месец Двата вируса В и D водят до развитието на чернодробна цироза.

Противодифтерийната ваксина става задължителна в средата на миналия век. Като резултат последният регистриран случай на дифтерия е през 1994 г.

Ваксината срещу тетанус е задължителна от 1959 2 Дотогава бактерията причинител взема живота на до 8о% от инфектираните. Днес заразените са единици. От 1957 г., когато имунизацията против коклюш става задължителна, броят на инфектираните драстично се понижава, а смъртните случаи намаляват четири пъти. Масовата имунизация срещу полиомиелитния вирус (причинява детски паралич) в България започва през 1958 г. Последните три случая на заразени са от 2001 г. Това са неимунизирани деца от ромски произход. Доказва се, че вирусът произхожда от Индия. Д-р Ангел Кунчев посочи, че от 2013 г. UNICEF и СЗО провеждат кампания за орална противополиомиелитна ваксинация на 20 млн. деца в Сирия, Ирак и Египет. Досега в Сирия са установени 27 случая на деца, носители на вируса, след като последният случай е бил през 1999 г.

От 20Ю г. в имунизационния календар на България е включена и ваксина срещу хемофилус инфлуенце тип В (HiB). Бактерията причинява менингит със смъртност в 5 - 30% от заразените. Нерядко HiB инфекциите водят до глухота, епилепсия, умствена изостаналост.

ДТК (известна като дифтерия, тетанус, кошлюш) е ваксина, която съдържа дифтериен токсоид, тетаничен токсоид и коклюшна ваксина. В имунизационния календар полиомиелитната и HiB ваксината се правят едновременно с ДТК в комбинирана петкомпонентна ваксина на 2-рия, 3-тия, 4-тия и 16-тия месец след раждането. Реимунизация само срещу дифтерия, тетанус, коклюш и полиомиелит се извършва на шестгодишна възраст. На 12,17,25 години, а след това през ю години се използва ваксина само срещу тетанус и дифтерия.

След въвеждането на задължителната ваксинация против морбили през 1969 г. броят на заболелите значително се понижава.

От 2000 г. в България започва да се прилага тривалентна ваксина срещу морбили, заушка и рубеола на 13 месеца и на 12 години. Ваксината обхваща около 95% от новородените. Шест поредни години няма регистрирани нови случаи до 2009 г., когато в Сливенско избухва епидемия от морбили. За 2009-2010 г. броят на болните от дребна шарка се увеличава до над 24 хил. души, смъртните случаи са 25. Над 90% от заболелите са от ромски произход. По данни на СЗО пикът на болестта е през 2011 г., когато общият брой на болните от дребна шарка в Европейския регион е над 37 хил. души. По данни на проф. Мира Кожухарова около 650 хил. деца в Европа не са имунизирани срещу морбили и могат да се разболеят всеки момент. През последните години бум има и на болните от рубеола. През 2012 г. от общо 30 хил. заболели в Европейския регион 20 хиляди са в Румъния. Предварителните данни за 2013 г. сочат, че до юли същата година броят на болните в Полша е бил 35 740 от малко над 36 хиляди общо в Европа. В България имунизацията против рубеола е задължителна от 1988 г. През 1972 г. започва ваксинацията срещу ендемичен паротит (заушка). Дотогава максималният брой болни за година е под 60 хиляди. От 1982 г. за четири последователни години имунизирането е преустановено заради нежеланите реакции, които предизвиква. През 1988 г. са регистрирани нови 68 613 случая - което и до днес си остава най-големият брой на заболели от заушка за една година. От 2010 г. сред задължителните ваксини в България е и тази срещу пневмококи. Наред с пневмония, среден отит и синуит пневмококите могат да предизвикат и менингит, перитонит, септичен артрит. В световен мащаб именно пневмококовата инфекция е водеща ваксинопредотвратима причина за смъртта на деца до 5-годишна възраст. Бебетата се имунизират през втория, третия, четвъртия и дванадесетия месец, когато е последната, четвърта, доза.