Програма и резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието
ПРЕДСТАВЯНЕ НА ФАМИЛЕН СЛУЧАЙ С РЯДКА RYR1 МУТАЦИЯ ПРИ ВРОДЕНА МИОПАТИЯ
Изтегляне 1.28 Mb.
|
ПРЕДСТАВЯНЕ НА ФАМИЛЕН СЛУЧАЙ С РЯДКА RYR1 МУТАЦИЯ ПРИ ВРОДЕНА МИОПАТИЯ М.Колева1, В.Божинова1, И.Брадинова2, А.Савов2, М. Даскалов 3 1Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св.Наум” , МУ-София 2Национална Генетична Лаборатория, СБАЛАГ „Майчин Дом“, МУ-София 3 Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Царица Йоанна”, , МУ-София Вродените миопатии и вродените мускулни дистрофии са хетерогенна група наследствени мускулни нарушения със сходна етиология, патогенеза и протичане, които се диагностицират на базата на характерни структурни промени в мускулните влакна видими след оцветяване на биопсичен материал. Освен с мускулна биопсия диагностика е възможна и чрез доказване на определени генетични мутации, за които е известно, че са свързани с определена форма на миопатия. Установено е, че RYR1 генната мутация е свързана с фенотипна изява на няколко заболявания, едно от които е central core disease. Заболяването е наследствено, автозомно-доминантно, но има и описани автозомно-рецесивни случаи. Протича с предимно проксимална мускулна слабост, много бавна прогресия или такава не се отчита. Посочената мутация се свързва и със склонност към малигнена хипертермия при приложение на анестетици. Представяме генетично верифициран фамилен случайна баща и неговата дъщеря, при които е установено хетерозиготно носителство на мутация в RYR1-ген, при клинична картина, която в най-голяма степен би могла да се свърже с Central Core Disease. Ключови думи:вродени миопатии, RYR1 ген, мутация в рианодиновия рецептор, Central Core disease, малигнена хипертермия НАСЛЕДСТВЕНА СЕТИВНА И МОТОРНА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ ТИП ЛОМ (НСМП4D) ПРИ БЪЛГАРО-МОХАМЕДАНИ Т. Чамова1, И. Литвиненко2, В. Божинова3, Д. Аткинтсон4, Е. Де Врит4, К. Кастрева1, Ст. Бичев5, В. Гергелчева6, Л. Калайджиева7, А. Йорданова4,8,9, И. Търнев1,10 1Клиника по Нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ- София 2СБАЛДБ „Проф. Ив. Митев“, МУ-София 3Клиника по детска неврология, УМБАЛНП „Св. Наум“, МУ-София 4Molecular Neurogenomics Group, Department of Molecular Genetics, VIB, Антверпен 2610, Белгия 5Национална генетична лаборатория, МУ-София 6Клиника по неврология, УМБАЛ Софиямед 7Harry Perkins Institute of Medical Research and Centre for Medical Research, The University of Western Australia, Австралия 8Neurogenetics Laboratory, Institute Born-Bunge, University of Antwerp, Антверпен 2610, Белгия 9Катедра "Медицинска Химия и Биохимия", МУ-София 10Департамент по когнитивна наука и психология, НБУ, София Въведение: Наследствените сетивни и моторни полиневропатии (НСМП) или болестта на Charcot-Marie-Tooth обхващат група хетерогенни в клинично и генетично отношение заболявания, обусловени от мутации в над 60 гена.Около 10% от случаите се унаследяват по автозомно-рецесивен начин и се наблюдават по-често след популациите с висока степен на инбредност.НСМП тип Лом (НСМП4D), дължаща се на мутацияR148X в NDRG1- гена, е открита и описана за първи път сред роми. Клинично заболяването се характеризира с ранно начало- в първото десетилетие, дистална мускулна слабост, нарушена сетивност и деформитети на крайниците, инвалидизация преди 50-годишна възраст. При пациентите е налице тежко невросензорно намаление на слуха през третото десетилетие. Цел: Представяне на 2 мутации при българомохамедани в NDRG1- гена и клиничните особености при пациентите. Материал и методи: При 7 пациента- българомохамедани, принадлежащи към четири родословия е проведено неврологично, електромиографско изследване и оценка на слуховите евокирани потенциали.При засегнатите е проведено секвениране на екзома. Резултати: В изследваната група началото от е 6 до 11-годишна възраст със слабост и деформитети в долните крайници. Ангажирането на горните крайници се установява между 10 и 16-годишна възраст. При един от болните- на 20-годишна възраст е налице тежко невросензорно намаление на слуха, докато при три други след 20-годишна възраст се установява социално-адекватен слух. При пациентите се откриха IVS8-1 G>A и IVS6-2 T>G мутации в NDGR1- гена в хомозиготно или двойно хетерозиготно състояние. Заключение: IVS8-1 G>A и IVS6-2 T>G мутациите в NDGR1- гена са причина за НСМП с ранно начало при българомохамедани. Ключови думи: Наследствени сетивни и моторни полиневропатии, NDRG1, българо-мохамедани ДИСТОНИЯ-ТРЕМОР СИНДРОМ - ВАРИАНТ НА БОЛЕСТ НА LOUIS-BAR, ОБУСЛОВЕН ОТ ХОМОЗИГОТНА МУТАЦИЯ P.V2716A В АТМ ГЕНА Т. Чамова1, Д. Кънчева 2,3,4, Т. Тодоров5, И. Пачева6, И. Иванов6, С. Чернинкова1, Д. Златарева7, В. Хаджийска8, Е. Наумова9, А. Йорданова 2,3,4, А. Тодорова 4,5, И. Търнев1,10 1Клиника по Нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ- София 2Molecular Neurogenomics Group, Department of Molecular Genetics, VIB, Антверпен 2610, Белгия 3Neurogenetics Laboratory, Institute Born-Bunge, University of Antwerp, Антверпен 2610, Белгия 4Катедра "Медицинска Химия и Биохимия", МУ-София 5Генетична Медико-Диагностична Лаборатория "Геника" 6Катедра по Педиатрия и медицинска генетика, МУ Пловдив 7Катедра по Образна диагностика, МУ-София 8Клиника по нуклеарна медицина, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София 9Катедра по имунология, МУ-София 10Департамент по когнитивна наука и психология, НБУ, София Въведение: Атаксия телангиектазия (АТ) или болестта на Louis Bar e заболяване с АР тип на унаследяване, обусловено от мутации в АТМ гена, който кодираАТМ протеина, участващ в регулацията на клетъчния цикъл, апоптозата и ДНК репарацията. Класическият вариант на заболяването се характеризира с церебеларна атаксияс ранно начало, хореоатетозни хиперкинези, окуломоторна апраксия, окулокутанни телангиектазии, имунен дефицит, радиосензитивност и повишен риск от неоплазми. При някои мутации се описва водеща дистония и тремор при липса за изявена атаксия и телангиектазии. Цел: Представяне на клиничните особености на вариант на АТ, обусловен от хомозиготна мутация p.V2716A в АТМ гена. Материал и методи: Изследвани са 14 пациенти отдвеголемифамилиибългаро-мохамедани от гр. Доспат и гр. Сърница с анамнестични данни за над 25 засегнати индивида в най-малко четири поколения,с водеща дистония и тремор с начало от ранна детска до млада възраст. Проведено е неврологично изследване. При 6 от тях са проведени невроизобразяващи изследвания, а при 7- невроофталмологично изследване. Секвениране на екзома е осъщественопри 8 души- 5 болни и 3 двама здрави. Резултати: Началните прояви в представената група варират от 14-дневна до 20-годишна възраст и се характеризират с дистонни и хореични хиперкинези, ангажиращи предимно шията и горните крайници, дистонична дизартрия, а при тежките случаи и дисфагия. При 4 от засегнатите са налице пирамидни белези в рамките на оживени сухожилни и надкостни рефлекси. При 4 болни в началото на заболяването се описва нестабилна походка. Заболяването е с бавна прогресия. Невроизобразяващите изследвания са в норма при всички изслидвани.При засегнатите се установи хомозиготна мутация p.V2716A в АТМ гена. Заключение: Мутациите в АТМ- гена обуславят широк спектър от клинични прояви. За мутация p.V2716A следва да се скринират пациенти българо-мохамедани с дистонично-хореични хиперкинези и тремор с начало в детско-юношеска възраст, дори без наличие на атаксия, телангиектазии и имунен дефицит. Ключови думи: тремор-дистония, АТМ ген, българо-мохамедани ТSEN54 ГЕН СВЪРЗАНА ПОНТОЦЕРЕБЕЛАРНА ХИПОПЛАЗИЯ ТИП 2, ИМИТИРАЩА ДИСКИНЕТИЧНА ФОРМА НА ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА С ТЕЖКО ИЗОСТАВАНЕ В НПР, ЕПИЛЕПСИЯ И ПРОГРЕСИРАЩА МИКРОЦЕФАЛИЯ: ПРЕДСТАВЯНЕ НА 3 СЛУЧАЯ И. Пачева1, Т. Тодоров3, И. Иванов1, Д. Търтова1, К. Габерова1, Д. Димитрова2 1Катедра по педиатрия и медицинска генетика и 2Катедра по образна диагностика, МУ-Пловдив, 3ГМДЛ "Геника", София Понтоцеребеларната хипоплазия (РСН) обхваща група много редки наследствени автозомно-рецесивни прогресиращи невродегенеративни заболявания с пренатално начало, засягащи развитието на главния мозък. До момента са класифицирани 10 различни субтипове на това заболяване, като най чести са тип 1 и тип 2. В световната литература има описани около 100 случая на РСН тип 2, но в България все още липсват. Най-честата описвана мутация е в гена ТSEN54, каквато се доказва при нашите три случая: двама сиблинги от една фамилия (случаи 1 и 2, съответно на 3 м.в. и 4г.в.) и момче на 7м.в. (случай 3). Водещ клиничен синдром и при трите деца е дискинетичният, който е с чести хореоатетозни движения, променлив мускулен тонус и с дебют от кърмаческа възраст. Съчетава се с тежко изоставане в НПР от първите месеци и прогресираща микроцефалия. И трите деца имат прояви на гастроезофагеален рефлукс още от раждането – чести регургитации, неспокойствие и плач при хранене. При случай 2 в кърмаческа възраст се установяват епилептични спазми, а впоследствие - вторично генерализирани пристъпи. Случай 1 също страда от епилептични спазми, докато при случай 3 няма изявена епилепсия. При случаи 2 и 3 първоначалната диагноза е била церебрална парализа. Повторна МРТ при случай 2 на 4г.в. установява прогресиране на понтоцеребеларната и кортикална атрофия. МРТ на 7м.в. при случай 3 е също с данни за понтоцеребеларна хипоплазия. Въз основа на клиничните и образни данни при случаи 1 и 2 бе поставена диагноза РСН тип 2 и осъществена генетична консултация. ДНК изследването за най-честата мутация при РСН тип 2 потвърди наличието й: хомозиготна missence мутация c.919G, p(Ala307Ser)>T в гена TSEN54. Изследван бе и случай 3 като и при него се откри същата мутация. В заключение: Установяването на хипоплазия на малкия мозък (предимно за хемисферите) и на понса още в ранна кърмаческа възраст е ключова за диференциране на заболяването като невродегенеративно, а не като ЦП. Установяването на една и съща мутация при български деца от двете фамилии предполага, че това е най-честата мутация за РСН тип 2 и у нас, което дава основание всички пациенти с вероятна РСН тип 2 да се насочват най-напред за изследване за тази мутация. РЯДЪК ГЕН ПРИ СЕМЕЙСТВО С АВТОЗОМНО- ДОМИНАНТНА СПИНОЦЕРЕБЕЛАРНА АТАКСИЯ ТИП 13 (SCA 13) – ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ М.Колева1, В. Божинова1, Т.Тодоров3, И.Александрова1, А.Тодорова2,3, А.Йорданова2 1Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св.Наум” София, МФ, МУ-2 Катедра по биохимия, МУ-София 3Генетична Медико-Диагностична лаборатория„Геника“, София Церебеларните дегенеративни атаксии /ЦДА/ са хетерогенна група невродегенеративни заболявания. Характеризират се с церебеларна дисфункция в резултат на изолирана дегенерация на церебелума, неговите аферентни и еферентни пътища и добавяне на неврологични прояви от увреждане на ретините, зрителните нерви, главния мозък, базалните ганглии, мозъчния ствол, гръбначния мозък и периферните нерви. Основната клинична характеристика на всички е церебеларната атаксия. Тя може да бъде вродена, с начало от детската възраст или по-късно като резултат на изяснен метаболитен и генетичен дефект или с неясна причина. Протичането е хронично-прогресиращо или интермитентно.Съществуват множество класификации на ЦДА, но за практиката е удобно разграничаването им на: Автозомно-доминанти атаксии – с предимно късно начало; Автозомно-рецесивни атаксии– с предимно ранно начало; Спорадични/идиопатични атаксии с късно начало. Спиноцеребеларните атаксии (SCA) са клинично и генетично хетерогенна група автозомно-доминантни заболявания, характерезиращи се с дегенерация на церебелума и обща клинична характеристика – атаксия, дизартрия и нистагъм, самостоятелно или в комбинация с други неврологични нарушения. Описани са много субтипове на SCA с установени различни генни мутации, въпреки че нерядко фенотипната изява е доста сходна. Повечето от тях са с късно начало, но има и такива с начало в ранна детска възраст. Представяме фамилен случай на генетично верифицирана SCA13 с установена много рядка мутация у майка и двете и деца. SCA13 е пример за АД атаксия с ранно начало /обичайните АД атаксии са с изява в по-късна възраст/, като клиничната изява у децата е с по-ранно начало, по-тежка и прогресираща атаксия в сравнение с майката, което е пример за антиципация в следващото поколение. Ключови думи:церебеларни дегенеративни атаксии, автозомно-доминантна атаксия,автозомн о-рецесивна атаксия, спиноцеребеларни атаксии, генетично изследване
ПРЕДСТАВЯНЕ НА ГЕНЕТИЧНО ВЕРИФИЦИРАН ФАМИЛЕН СЛУЧАЙ НА „ЛЕБЕРОВА ОПТИЧНА АТРОФИЯ ПЛЮС СИНДРОМ” А. Асенова1, Е. Славкова1, В. Божинова1, С. Чернинкова3, В. Недева2, Н. Топалов2., Р. Саръева4,5, Р. Кънева4,5 1 Клиника по нервни болести за деца , УМБАЛНП “Св. Наум”, - Медицински Университет София; 2 УМБАЛНП “Св. Наум”, - Медицински Университет София; 3Клиника по Нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, Медицински Университет, София 4Център по молекулярна медицина, Медицински Университет, София 5 Катедра по медицинска химия и биохимия, Медицински Университет, София Леберовата наследствена оптична атрофия (LHON) е най-честата митохондриална болест с майчино предаване, причинена от точкова мутация в гени, кодиращи MT-ND1, MT-ND4, MT-ND4L и MT-ND6 субединици на комплекс I на митихондриалната респираторна верига. Характеризира се с двустранна подостра загуба на зрението, дължаща се на фокална дегенерация на клетъчния ганглиен слой на ретината и оптичния нерв. “LHON плюс синдромът”, се диагностицира при асоцииране с извъночна - неврологична или кардиологична симптоматика. Представяме момче на 10 години с генетично верифициран “LHON плюс синдром” при съчетание на оптична атрофия и допълнителна огнищна неврологична симптоматика (нистагъм, вертикална погледна пареза, птоза на клепачите). Магнитно-резонансната томография на главния мозък разкрива високосигнални Т2 лезии в мезенцефалния тегментум и lamina quadrigemina. Пациентът е от семейство с общо 8 члена с прогесираща зрителна увреда. При болното момче, неговите брат и майка е установена двустранна оптична атрофия при снижена зрителната острота между 0.07 и 0.1, а генетично е доказано наличие на две мутации, отговорни за заболяването- мутация G11778A, p.R340H в MT-ND4 гена и T14484C, p. M64V в MT-ND6 гена. Заключение: Генетичното верифициране е от съществено значение за точната диагноза на представеното семейство с LHON, включително с антиципация в последното поколение като “LHON +” синдром. Своевременното диагностициране е необходимо, поради възможно патогенетично лечение с антиоксидантен агент (Idebenon). Ключови думи: Леберова наследствена оптична атрофия (LHON), “LHON плюс синдром”, генетични изследвания НАСЛЕДСТВЕНА СПАСТИЧНА ПАРАПАРЕЗА ТИП 3А С КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, НАПОДОБЯВАЩА НА ДЕТСКА ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА (ДЦП), ДЪЛЖАЩА СЕ НА МУТАЦИЯ В АТЛАСТИНОВИЯ ГЕН Дж. Самюел1, А. Андреева1, И. Литвиненко2, Д. Кънчева3, В. Гергелчева4, С. Чернинкова1, А. Йорданова3,5, И. Търнев1,6 1Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София 2Катедра по педиатрия, МУ-София 3Център по молекулярна медицина, МУ-София 4Клиника по нервни болести, МБАЛ „София Мед“ 5 Лаборатория по неврогенетика, Университет на Антверпен 6Департамент по когнитивна наука и психология, НБУ Резюме Въведение: Наследствените спастични парапарези (НСП) са група от генетично и клинично хетерогенни заболявания, характеризиращи се с бавно прогресираща дисфункция на пирамидните пътища, водеща до слабост и спастично повишен тонус в долните крайници. НСП тип 3А дължаща се на мутации в атластиновия ген е третата по честота форма на заболяването в България. Протича с чисти и комплицирани фенотипи. Унаследява по автозомен доминантен тип и е разпространена сред българския и ромския етноси. Първите прояви могат да се изявят в много ранна, включително и неонатална възраст. Най-честите комплициращи симптоми са аксонална полиневропатия и дистална хипотрофия в крайниците. Цел и методи: Представяне на клиничните характеристики при две деца от ромски произход с мутация в атластин 1 гена в хетерозиготно състояние. При индексните пациентки са проведени: неврологично изследване, електромиография (ЕМГ), невропсихологично изследване, магнитнорезонанстна томография (МРТ) на главен мозък, невроофталмологично и генетично изследване. резултати: Представяме две деца, съответно на 13- и 3-годишна възраст без данни за фамилна обремененост, с ранно начало на заболяването през първите месеци от живота. От неврологичния статус се установяват синдром на спастична квадрипареза, полиневропатен синдром и псевдобулбарни белези. Наблюдават се и някои особености като лицев дизморфизъм. ЕМГ изследването е с данни за моторна-сетивна полиневропатия, която отбелязва прогресия – от аксонална при по-малкото дете към демиелинизираща при по-голямото. Генетичното изследване открива делеция p.K407del в атластиновия ген при двете деца. Заключение: Представяме две деца от ромско семейство с НСП3А, дължаща се на делеция в атластиновия ген. Поради много ранното начало и тежкото пирамидно ангажиране първоначалната клинична диагноза е: „ДЦП – диплегична форма”. Наличието на две болни деца в семейството предполага диагнозата наследствена спастична парапареза, за която е проведено молекулярно-генетично изследване първоначално към търсене на мутации в aвтозомно рецесивни гени. Едва секвенционният анализ установява хетерозиготна мутация в атластин 1 гена. Възможното обяснение за псевдо-рецесивния 7P22.3 МИКРОДЕЛЕЦИЯ И 6Q26 МИКРОДУПЛИКАЦИЯ В БЪЛГАРСКИ ПАЦИЕНТИ С КОМПЛЕКСНИ ЕПИЛЕПТИЧНИ СИНДРОМИ В.Пейчева1, Н.Иванова1, В.Божинова2, В.Митев1, А.Йорданова1,3, Р.Кънева1 1 Център по Молекулна Медицина, Катедра Медицинска Химия и Биохимия, Медицински Университет- София, България 2 Клиника по Детска Неврология, Университетска Болница по неврология и Психиатрия „Св. Наум“, Катедра по Неврология, Медицински Университет- София, България 3 Група по Неврогенетика, VIB катедра по Молекулярна Генетика, Университет в Антверпен, Антверпен, Белгия Промени в броя копия (copy number variations- CNVs) са честа причина за изявата на комлексни синдроми, където епилептичните пристъпи се явяват една от клиничните характеристики на по-сложен фенотип, включващ умствено изоставане (УИ), аутистични черти и дисморфизми. CNVs често са резултат от процеса на неалелна хомоложна рекомбинация по време на мейозата. В търсене на генетичните причини, лежащи в основата на тези синдромни заболявания ние анализирахме 90 пациента с епилепсия, УИ и аутизъм чрез метода на Сравнителна Геномна Хибридизация (aCGH), използвайки Agilent Microarray Kit, 4x180K. При двама от пациентите aCGH анализа разкри 925 Кб делеция в 7p22.3 и 343 Кб дупликация в 6q26 региона. Пациентите, при които бяха намерени тези аберации показват припокриващ се фенотип, включващ епилепсия, УИ, аутизъм, задръжка в развитието на речта или пълната й липса и стереотипии. 7p22.3 делецията беше открита при 5 годишно момиче, което в допълнение на вече споменатите симптоми има и умерена корова атрофия. Делецията засяга 8 OMIM гена, някои от които биха могли да са кандидати за наблюдавания клиничен фенотип. PDGFA и SUN1 кодират протеини, небходими за невроналното развитие по време на ембриогенезата, докато PRKAR1B и ADAP1 гените са високо експресирани в мозъка. Повечето от засегнатите от делелцията гени са вече асоциирани с редица заболявания, но делетирали заедно биха могли да са отговорни за клиничните характеристики на нашия пациент. 6q26 интрагенната дупликация засяга екзон 2 от PARK2 гена. Тя е намерена при 17 годишно момче с епилептични пристъпи, тежко УИ, липса на говор и стереотипно поведение. PARK2 мутации са отговорни за когнитивния дефицит, характерен за аутизма. В допълнение, пациенти от DECIPHER базата данни имат подобен размер дупликации, засягащи същата част от PARK2 гена. Всички те показват аутистични черти, стереотипно поведение и нарушения в развитието на речта. Въпреки разликата в типа на двете аберации, те биха могли, поне отчасти да са отговорни за комплексния фенотип, наблюдаван при нашите пациенти. Необходими са допълнителни изследвания с цел да се разкрие техния функционален ефект, както и да се проведе сегрегационен анализ, което ще помогне за изясняването на тяхната патогенност и ще подобри последващото генетичното консултиране в засегантите семейства
Представя се нов клиничен случай на шест годишно дете с нормално преморбидно развитие. Водеши в клиничната картина са епилептични изяви с начало на 5 години и 9 месеца, характеристика на фронтални, генерализирани миоклонични, тонични и абсансни пристъпи, миоклоничен и неконвулсивен епилептичен статус, терапевтична резистентност. Установени са отклонения в неврологичния статус, интелектуален регрес, поведенчески абнормности. МРТ на главен мозък е без отклонения. ЕЕГ показва бавновълнови и епилептиформени промени с максимум фронтално, миоклоничен и неконвулсивен епилептичен статус от атипични абсанси. Диагнозата се постави на основание клиничната и ЕЕГ характеристика на пристъпите насочила към цитогенетично изследване с данни за мозаицизъм с клон от ринг хромозома 20 около 40 %. Представеният случай е с най-висок процент на ринг хромозома 20 от описаните четири в България, обуславящ по-ранно начало и терапевтична резистентност, което съвпада с изводи от други проучвания. Полиморфни епилептични пристъпи с много висока честота, бърза прогресия до миоклоничен и неконвулсивен статус, тежки отклонения в неврологичния статус, интелектуалното функциониране и поведението могат да се свържат с микроделеции и дискутирани в проучвания молекулярни етиологии. Каталог: data-files data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения” data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията data-files -> Неврология на детето data-files -> Резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение и профилактика на невро-мускулните заболявания data-files -> Българскo дружество по клинична неврофизиология научното дружество по неврология, психиатрия и психология на детското развитието data-files -> Програма за специализация по специалността Изтегляне 1.28 Mb. Сподели с приятели:
|