Манолова, Х., Р. Величкова-Грънчарова, В. Станчева-Попкостадинова

Представяме актуална информация от направена детайлна литературна справка и собствен опит за един често подценяван аспект от лечението на епилепсиите – парадоксална пристъпна агравация от антиепилептични медикаменти (АЕМ).

Пристъпната агравация от АЕМ се определя като парадоксална реакция в случаите, когато прилагането на АЕМ води до по-висока пристъпна честота и/или тежест, и/или промяна във вида на пристъпите, при които обичайно са ефективни, или при поява на нов вид пристъпи или епилептичен статус. Основният механизъм на агравацията е появата на обратен фармакодинамичен ефект. Наблюдава се при пациенти, лекувани с АЕМ с един механизъм на действие – ГАМК-ергични или блокатори на Na⁺ канали. Рискови фактори за пристъпна агравация са: епилептична енцефалопатия, полиморфни пристъпи, политерапия, висока пристъпна честота, когнитивен дефицит и/или поведенчески нарушения. Описани са два основни модела за пристъпна агравация от АЕМ: 1. Пристъпна агравация при заместване на АЕМ с генерични форми; 2. Пристъпна агравация с предизвикване на ЕС при повишаване на дозата на АЕМ – при резистентни епилепсии с неблагоприятна прогноза. Представена е подробна информация за ролята на АЕМ за агравация на различните видове епилептични пристъпи при различни видове епилепсии и предизвикване на ЕС. Поместени са и собствени данни от клинично наблюдение на пациенти с епилепсия и пристъпна агравация, предизвикана от АЕМ. Обобщени са препоръки за правилно диагностициране на този феномен на базата на изключване на фактори, свързани със заболяването, прилагания медикамент и пациента, които могат да обяснят наблюдаваното клинично влошаване. Включени са и препоръки за адекватен терапевтичен подход с цел превенция на предизвикана от АЕМ пристъпна агравация.

Ключови думи: епилепсия, пристъпна агравация, епилептичен статус, антиепилептични медикаменти
CLASSIFICATION OF EPILEPSIES AND SYNDROMES: PRO AND CONS

Athanasios Covanis

Child Neurologist

dracovanis@gmail.com
Since the 1989 classification of epilepsies there has been a demand for revision based on new advances in nearly all fields of epileptology, in order to guide better clinical and research activities. Such advances have occurred in genetics, functional and structural imaging, clinical manifestation of seizures and syndromes, video EEG information and investigative procedures.

Although the 1989 classification has been criticized and needed to be updated, it has been widely accepted and is still universally employed. The aim of the 2010 commission was to formulate a classification based on methods used in biology to identify “separate species” and “natural classes”. However, such an aim has largely proved elusive due to lack of evidence. Certain changes proposed in the 2010 organization of epilepsies did not last and others proved to be unacceptable socially.

The ILAE commission on classification and terminology with the proposed changes has caused confusion among clinical epileptologists in terms of communication and teaching purposes. Instead of building on the 1989 classification and making the necessary changes based on new advances and to define better some terms that have been misused and misunderstood like idiopathic and cryptogenic. They have used in general for example the term genetic that does not specifically identify a syndrome and is socially unacceptable.

During my presentation the pro and cons of the new attempts to classify epilepsies will be discussed.

 

Dana Craiu

The GABAA receptor distribution and specific regional and temporal expression patterns of all subunits of the receptor change with age from neonate to adolescent/adult, contributing to age-related changes in brain excitability. Interpatient variability of GABA A subunits expression might contribute to seizure susceptibility, anti-epileptic drug efficacy, side-effects profile.

Brain structures mature at strikingly different rates and ages with specific changes during adolescence as shown by quantitative MR. Cortical gray-matter volume shows reduction in frontal and parietal areas and deep gray matter reduces in anterior thalamus, putamen, caudate. DTI findings support continued microstructural change in white matter during late adolescence with robust developmental changes in thalamo-cortical (particularly thalamo-prefrontal) connectivity during late childhood and adolescence.

JME is system epilepsy, involving cortico-thalamo-cortical networks. Thalamic dysfunction, abnormalities of frontal cortical gray matter, neurotransmitter changes and brain connectivity disturbances have been suggested byclinical and neurophysiologic data and demonstrated by PET, quantitative MRI, MRS, DTI tractography, etc. Mutations have been identifiedin a small proportion of JME population in chromosome 6p at two independent loci: 6p21.3 coding GABA A receptor subunit swhich might explain changes of brain excitability and 6p12 coding for Myoclonin1/EFHC1 gene (microtubule associated protein) which may cause disturbances in cell division and neuronal radia lmigration during cortical development, most probably leading to disruptions in later connectivity of brain are as and possible aberrant circuitry.

What are the normal changes during puberty of the brain structures involved in JME and howare the yinfluenced by genetic disturbance sproducing JME ononeside and by hormonal changes on the otherside? Why does JME start around adolescence? These are questions partly answered by the hugeres earch per formed in the recent years.

According to the expert opinion, Infants with recurrent seizures warrant urgent assessment for initiation of antiepileptic drugs (AEDs). Infantile epileptic encephalopathies should have rapid start and increment of AED dosage. There is no high level evidence to support any particular current agents for therapy of infantile seizures. For focal seizures, levetiracetam is effective; for generalized seizures, weak evidence supports levetiracetam, valproate, lamotrigine, topiramate, and clobazam. Some age-dependent epilepsies and epileptic syndromes could evolve to other epilepsies forming spectrum of specific electro-clinical syndromes. Stiripentol (in combination with valproate and clobazam) is effective for Dravet syndrome, whereas weak evidence supports that topiramate, zonisamide, valproate, bromide, and the ketogenic diet are possibly effective. Most AEDs are poorly effective for Ohtahara syndrome.

Adrenocorticotropic hormone (ACTH) and/or oral steroids are preferred for short-term control of epileptic spasms. Data are insufficient to recommand both the optimal dosage and duration of treatment of steroids. Low-dose ACTH is considered useful therapeutic option. Vigabatrin could be effective in the short-term control of spasms, especially in the case of tuberous sclerosis complex. A shorter interval from the onset of spasms to treatment initiation may improve long-term neurodevelopmental outcome.

The ketogenic diet is the treatment of choice for epilepsy related to glucose transporter 1 deficiency syndrome and pyruvate dehydrogenase deficiency. Studies relating to surgery for infants with focal-onset seizures, particularly those with a unilateral structural brain abnormality suggest good outcome with regard to seizure control in carefully selected cases.There is insufficient evidence relating benefit from vagus nerve stimulation.

Lack of evidence-based data supports the need for targeted randomized controlled trials concerning the management of infantile epilepsies.
NEUROIMAGING IN DRUG-RESISTANT EPILEPSY: PRINCIPLES AND METHODOLOGY

Dr. Vasileios Kokkinos

Neuroimaging is a term describing several techniques applied to identify anatomical, physiological and functional states of the brain. In the context of epilepsy surgery for drug-resistant cases, neuroimaging protocols vary among centers. In the Epilepsy Center of Thessaloniki, the protocol is comprised of: a) structural MRI, b) fMRI, c) EEG-fMRI, and d) DTI Tractography. This talk will present the principles behind each technique, the methodological details of application and their role in hypothesis-formation and decision-making for epilepsy surgery.

Необходимо е спазването на препоръките за диагностика, лечение и интердисциплинарно проследяване на пациентите с TSC.

Идиопатичните фокални епилепсии (ИФЕ) са най-честите епилептични синдроми в детска възраст. Те се характеризират с разнообразно протичане, възможна е и атипична еволюция с развитие на когнитивен дефицит.

Цел: Aнализ на клиничното протичане и терапевтичните подходи при деца с ИФЕ с оглед търсене на рискови фактори за усложнено протичане и дефиниране на медикаментите с най-висока ефективност.

Материали и методи: Изследването обхваща 342 деца с роландова епилепсия (oт които 66 деца с атипична еволюция на епилептичния синдром), 51 деца с идиопатичен електричен статус по време на сън (ESES), 20 деца със симптоматичен ESES, 40 деца със синдром на Panayiotopoulos и 13 деца със синдром на Gastaut.

Резултати: Пациентите с типична роландова епилепсия (ТРЕ) показват типичните за епилептичния синдром особености в клиничното протичане: 1) 56.3% от децата имат редки (между 2 и 6) пристъпи; 2) при 66.4% от пациентите пристъпите се изявяват само по време на сън; 3) трайна ремисия на пристъпите се постига при половината пациенти с първия използван антиепилептичен медикамент. Пациентите с атипична роландова епилепсия (АРЕ) са с по-агресивно протичане на епилепсията, като са установени: 1) по-голям процент на вторично генерализираните тонично-клонични пристъпи – при 82% спрямо 69% от пациентите с ТРЕ; 2) по-ранно начало на епилептичния синдром – средната възраст на начало на епилепсията при децата с АРЕ е 5 г. спрямо 7 г. при тези с ТРЕ; 3) по-честа изява на атипични белези на клиничното протичане – наличие на дневни пристъпи (в 50% от случаите с АРЕ спрямо 30% от тези с ТРЕ) и на постиктална пареза (при 33% от случаите АРЕ спрямо 10% от тези с ТРЕ); 4) развитие на когнитивен дефицит или поведенчески промени при 47% от децата; 5) преобладаване на случаите с многобройни пристъпи – при 59% спрямо 11% от децата с ТРЕ. Анализът на клиничното протичане показва, че по-ранната възраст на начало на епилептичните пристъпи (под 5 год.), наличието на многобройни пристъпи, на дневни пристъпи и на постиктална пареза са рискови фактори за усложнено протичане и атипична еволюция при пациентите с роландова епилепсия.

Анализът на терапевтичните подходи при ТРЕ показва, че Valproate (VPA) превъзхожда Carbamazepine (CBZ) както по отношение на първоначалната, така и по отношение на дългосрочната си ефективност върху пристъпната честота. В случаите на АРЕ най-добри резултати са отчетени при лечение с кортикостероиди (КС), Lavatiracetam (LEV), Ethosuximide (ESM) и бензодиазепини, въпреки че преобладават случаите с терапевтична резистентност. Сравняване на терапевтичните резултати при лечението на деца с ТРЕ и АРЕ показва, че липсата на първоначално повлияване на пристъпната честота при използване на Oxcabazepine (OXC), Lamotrigine (LTG) или CBZ, както и липсата на трайна ремисия при лечение с VPA, LEV, OXC, CZP и LTG могат да се използват като фактори за подбор на пациенти с по-голям риск за атипичен ход на епилептичния синдром.

Епилепсиите с ESES се характеризират типично двуфазово протичане и значителна терапевтична резистентност. При идиопатичните случаи най-добри резултати са отчетени при приложението на КС, LEV и ESM, за разлика от симптоматичните случаи, които се повлияват по-трудно, а трайна ремисия на пристъпите и ESES се постига рядко.

Случаите със синдром на Panayiotopoulos се характеризират с редки (72.5% от децата имат по-малко от 6 пристъпа), предимно нощни (при 67.5% от случаите) пристъпи с водеща автономна симптоматика. Окципитална епилептиформена активност се регистрира само при 57% от случаите към момента на поставяне на диагнозата като семиологията на пристъпите и клиничното протичане на епилепсията са подобни, независимо от разположение на епилептиформената активност в ЕЕГ. Пристъпите се отличават с добро терапевтично повлияване, като броят на пристъпите, тяхната продължителност и денонощно разпределение не оказват влияние върху терапевтичния отговор. Пациентите със синдром на Gastaut имат предимно дневни и многобройни пристъпи, а лечението обикновено е продължително поради големия риск от рецидиви.