ГЕНЕТИЧНО ВЕРИФИЦИРАН СЛУЧАЙ НА MILLER–DIEKER СИНДРОМ, КЛАСИЧЕСКА ЛИСЕНЦЕФАЛИЯ (ТИП 1)- ДИЗМОРФИЧНИ, ЕЕГ И МРТ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Синдромът на Miller–Dieker (MDS) е рядка конгенитална, кортикална малформация, резултат на абнормна невробластна миграция между 9 и 13 гестационна седмица. Установяват се големи делеции на LIS1 гена на късото рамо на 17 хромозома (р13.3), изявяващи се с характерен лицев дизморфизъм, лисенцефалия със задно> преден градиент на тежест (агирия окципитално с агирия до пахигирия фронтално) или 1- 2ст според класификацията на Dobyns , както и множество органни аномалии. При магнитно-резонансна томография (MRТ) се установява гладка мозъчна кора, абнормно дебел кортекс и първична Силвиева бразда, придаващи формата на осмица или "пясъчен часовник", както и персистираща фетална конфигурация на задните рога на вентрикулната система (colpocephalia). Засегнатите деца са с тежко изоставане в психомоторното развитие, терапевтично резистентна епилепсия, изявяваща се преди 6 месечна възраст и прогресираща централна квадри или парапареза. Отчитат се характерни ЕЕГ патерни, като най-честият е изява на бърза активност в алфа или бета честотния дипазон (8-18к/сек) и амплитуда по-висока от 50 мV.

Представяме случай на момче на 1г. 11 месеца с лицеви дизморфични белези (високо чело, битемпорално хлътванe, микрогнатия с тънка горна устна, къс нос с антевертирани ноздри, ниско разположени и деформирани ушни миди, хипертелоризъм), тежко изоставане в нервно-психическото развитие с квадрипирамиден синдром, обща мускулна хипотония, алалия. От МРТ се установяват данни за лизенцефалия – 1 степен на тежест, с изява на епилептични спазми от 5 месечна възраст. Проведеното генетично изследване, установява делеция на 17 хромозома ( del 17р13.3 (142bр), потвърждаваща синдрома на Miller-Dieker. ЕЕГ е с генерализирана, високоамплитудна бърза активност в алфа-бета честотния диапазон, с преден максимум, прекъсвана на места от високоамплитудни бавни вълни и комплекси SW. Провежданото лечение с Vigabatrin и Levetiracetam купира епилептичните спазми и степенно повлия епилептичната активност.

Заключение: Познаването на дизморфичните белези, специфичните ЕЕГ и МРТ характеристики на синдрома на Miller–Dieker биха позволили своевременно и насочено генетично изследване, както и възможност за определяне риска при следващи бременности.

Ключови думи: Синдром на Miller-Dieker, лисенцефалия, LIS1ген, 17 хповозома

МУТАЦИЯ В TUBB2B ГЕНА ВОДЕЩА ДО МАЛФОРМАЦИИ В РАЗВИТИЕТО НА МОЗЪКА- ОПИСАНИЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Г. Тачева¹, М. Пенков², D. Pilz³, Д. Стаматов¹, М. Божидарова¹, И. Литвиненко¹

1. 
   СБАЛДБ „ Проф. Ив. Митев“- Катедра по Педиатрия
   
2. 
   УМБАЛ „ Иван Рилски“- Клиника по образна диагностика
   
3. 
   Clinical Research facility Edinburgh
   

Тубулинопатиите или тубулин-свързаните кортикалнидисгенезии са широка и припокриваща се група малформации в развитието на мозъка, дължащи се на мутации в някой от седемте гена, кодиращи различните подтипове на тубулина.

Тубулин-свързаните гени кодират димер, състоящ се от тясно свързани субединици – алфа- и бета, представляващи основната съставна част на микротубулите. Тези два белтъка играят ключова роля в няколко клетъчни процеси, които са от основно значение за кортикалното развитие.

Клиничната картина е разнообразна и се характеризира с хеми- или квадрипареза, умствено изоставане, терапевтично-резистентна епилепсия.

Представеният от нас клиничен случай е на момче на 11 г.в, родено от трета нормално протекла бременност и раждане. С изоставане в показателите за двигателно развитие- проходил на 2 г.в. На около 7 г.в. майката забелязва, че детето при ходене „замята” десния крак. На 9 г.в. постъпва в клиниката по неврология, където от прегледа се установява асиметлична квадрипареза, по-изразена в дясно. Находката от МРТ с изменения в двете големи мозъчни хемисфери, базалните ядра, двата таламуса, мозъчния ствол, вермиса и корпус калозум насочи към аномалия на мозъчното развитие. След проведеното генетично излседване – Next GenerationSequencing

в Clinical Research facility Edinburgh се доказа мутаия в TUBB2Bгена- c.1249G>A.

Целта на съобщението е да се представи литературен обзор и да се анализира и обобщи клиничната изява на симптомите и МРТ находките при две от най-често срещаните хетеротопии – перивентрикулна хетеротопия и субкортикална лентовидна хетеротопия („Band“ хетеротопия или още „Double cortex“ синдром) при диагностицирани и наблюдавани в Клиниката по нервни болести за деца към УМБАЛНП „Св. Наум“ София 7 пациента. При всички тях са налице МРТ данни за хетеротопия и съответна клинична изява с нарушения в неврологичния статус, симптоматична епилепсия /често със значима фармакорезистентност/ и когнитивна дисфункция в различна степен.

Епилепсията засяга повече от 65 милиона души в целия свят. Съществуват много причини за епилепсията, катоинтеркурентни заболявания, мозъчна увреда, абнормно развитие на мозъка, както и голям брой генетични промени. Повече от 30% от страдащите от епилепсия пациенти, не отговарят ефективно на лечението с антиконвулсантни медикаменти. Възможностите за лечение на пациенти с резистентна епилепсия са ограничени. При тях през последните десет години се увеличи прилагането на кетогенна диета (КД), при това с добър успех.

Класиеската КД е диета богата на мазнини, с адекватно количество белтъци и ниско ниво на въглехидрати. Кетогенната диета при деца в България се прилага официално от 2012г. Инициирането и проследяването на диетата, както и последващото приключване се осъществяват в отделението по Клинична генетика към СБАЛДБ-ЕАД. Пациентите се подбират след внимателно разглеждане на случаите от екип специалисти – детски невролог, детски психолог, педиатри специалисти в областта на медицинската генетика и вродените метаболитни заболявания, клиничен диетолог.

На настоящия постер представяме ефекта от кетогенната диета при 10 от проследяваните пациенти.

С най-добро повлияване са пациентите със заболявания, при които КД е първи избор за лечение – GLUT1-дефицит и пируватдехидрогеназен дефицит.

МРТ-лезии и неврофиброматозни светли обекти(NBO)
при деца с неврофиброматоза тип 1
М.Колева¹, В.Божинова¹, Н.Топалов^2
1Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св.Наум”,

²Отделение по образна диагностика, УМБАЛНП „Св.Наум”
Неврофиброматоза I тип (NF1 или Болест на von Recklinghausen) е заболяване, отнасящо се към групата на факоматозите. Заболяването е наследствено с автозомно-доминантно унаследяване, 100% пенетрантност и вариабилна експресивност. Според различни автори между 50-70% от случаите са спорадични. NF1 се характеризира с кожни пигментации café-au-lait, множество тумори в централна и периферна нервна система, лезии на съдовата система и вътрешните органи, скелетни деформации, както и склонност на различни тъкани към малигнена трансформация. При някои от пациентите могат да се наблюдават различни по степен когнитивни нарушения.
При децата се наблюдават специфични за заболяването лезии - т.нар. неврофиброматозни светли обекти (Neurofibromatosis Bright Objects – NBOs), представляващи фокални, хиперинтензни на Т2-МРТ лезии, които могат да се установят както в бялото, така и в дълбокото сиво мозъчно вещество. Установено е, че това са възрастово зависими лезии с висока честота при децата в по-ранна възраст (според различни автори от 40%-60% до около 90% ) и търпящи обичайна еволюция – постепенно намаляват и изчезват след във възрастта около 10-12год. Характерно за тях е, че не предизвикват неврологичен дефицит, не са критерий за оценка за интелектуалния дефицит, но подлежат на периодичен МРТ-контрол поради възможна, макар и рядка малигнена трансформация.

Целта на настоящото съобщение е да се представи и обобщи нашия опит с контингент от 6 диагностицирани и проследявани в Клиниката по нервни болести за деца към УМБАЛНП „Св. Наум“ за периода 2010-2015год. При всички тях са проведени МРТ, при които са налице характерни лезии, претърпели обичайната еволюция във времето. Познаването на тези лезии, тяхната морфология и типична локализация следва да се има предвид, винаги когато има съмнение за туморни образувания в ЦНС при известна диагноза неврофиброматозатип 1.

Авторите представят клиничен случай на 17 годишно момче с атипична болест на Schuermann тип II със засягане на лумбална област. Използвани са следните методи: анамнеза, фамилна анамнеза, статус, МРТ на лумбален сегмент на гръбначния стълб. Проведени са консултации с педиатър, ортопед, физиотерапевт и радиолог. Пациентът е с оплакване от внезапно схващане на левия крак, стрелкаща болка по задната повърхност на бедрото при движение и в покой. Клинично се установява данни за сетивна отпадна симптоматика по дерматомен тип на Л5 коренче вляво, положителна проба на Ласег, паравертебрален синдром на L5-S1 вляво. Проведената МРТ на лумбален сегмент на гръбначен стълб показва малки инцизури - „Шморлови тела” през кортикалните ламели на L1, L2, L3 и намалена височина на интервертебралния диск на ниво Л2-3. Проведена бе медикаментозна терапия с НСПВС, Мilgamma N, пентоксифарм, кинезитерапия, лечебна физкултура, плуване по гръб, ортопедичен матрак Detensor.

Този постер представя спецификите при обучението на специалисти детски психиатри и клинични психолози в използването на ADOS-II и ADI-R, както и първите стъпки при въвеждането на тези високоспециализирани инструменти в клиничната практика в дневното отделение на КДП „Св.Никола“.

Представените емпирични данни са получени в контекста на индивидуално психологично изследване с помощта на стандартизиран психометричен инструмент за оценка на интелектуалното функциониране - Скала за интелигентност на Уекслер – детски вариант ( HAWIK-R ). Обсъдени са събраните към момента резултати и открояващите се тенденции, които са илюстрирани чрез два клинични случая.​

Целта на настоящото представяне е анализ и обобщение, на някои от основните подходи и добри практики за оценка на проблемно поведение, използвани към момента, както и поставяне на въпроси относно тяхното приложение у нас.

Цел на представянето е да бъдат анализирани и обобщени данни от приложението на Скала за оценка на субективното благополучие и взаимоотношенията с родители и връстници при изследване на деца и юноши в Клиника по детска психиатрия „Св. Никола“.

1. Да се проведе интервю с родителите за изясняване на заявка и очаквания от консултацията. 2. Да се приложат подходящи диагностични методи за обективизиране състоянието на детето. 3. Да се интерпретират резултатите от проективния метод: тема, ситуационен контекст, в който се проявява конфликтът, главен герой в разказа и овладелите го мотиви, както и силите от околния свят, на които е изложен.

Методи: Интервю с родителите, Картинно аперцептивен тест КАТ.

Резултати: Свръхпротективна майка сас заявка за диагностика относно соматизации от невротичен характер на осем годишно мамче, в следствие на влошен семеен микроклимат. В представения клиничен случай се извеждат интерпретациите на изследваното дете от четири катрини на КАТ. Тестовите инструкции се възприемат добре. Протичането на разказа е увлекателно и съдържа логична сюжетна линия. Забелязва се постепенната адаптация в новата среда, отпускане и стимулиране на асоциативния поток. Темата за самотата се явява водеща. Декларира се липса на емоционална близост и търсенето и е извън семейството; очакването е за неуспех, а чувство е на изолираност. В интерпретациите на останалите картини се откроява процес на „излизане от едипа“, позакъснял поради протрахирането му от майката. Темата за бащиното присъствие е представена през преживяването на страх от загуба.

В представения случай, ясно се откроява разминаването между заявката на родителите и интрапсихичната динамика, показана при КАТ. Един пример в подкрепа на задачите стоящи пред психотерапевта, а именно – да съпостави и анализира гледните точки на всеки един член от семейството и в когнитивно - поведенчески контекст да разработи терапевтичен план.

1. 
   Проблеми, които в детска възраст е възможно да не могат да бъдат синтезирани в декларативни мисли и разсъждения, стават достъпни.
   
2. 
   В контекста на една фамилна консултация, би могло да се допусне, че едно дете не би искало да представи родителите си в лоша светлина. Проективният метод дава възможност за описание възприятията на детето, без риска то да изпитва вина от това.
   
3. 
   Децата лесно биват сугестирани и мнението на родителите за това какъв е проблемът на детето, често бива възприето от детето на когнитивно ниво.
   

Момче на календарна възраст 10г. /единствено дете в семейството/, насочено за консултация с логопед и невролог поради резистентна форма на заекване и задръжка в невропсихичното развитие от раждането. Обективизирани са: тежко заекване тоничен тип, като водещ симптом; обща задръжка в експресивната реч; лека степен на умствено изоставане; дисморфичен фациес. Препоръчано е генетично изследване за Синдром на чупливата Х хромозома.

С разглеждания клиничен случай авторите искат да покажат значението на психолого-логопедичното изследване в един интердисциплинарен диагностичен подход, какъвто изискват наследствените заболявания с умствено изоставане.

Синдромът на Мартин-Бел или на Чупливата Х хромозома има сравнително висока честота /1:3600 мъже и 1:4000-6000 жени/ и относително по-късна възраст на диагностициране, след третата година в света, за България средната възраст на диагностициране е 10,1г. С. Шопова/2000г. или от 5 до 15г. Л. Ангелова/2016г.

Факт, който предполага възникването на проблеми както в репродуктивното планиране на фамилията, така и в областта на подходящото социално интегриране на индивиди с FRA-X.

Езиковите дефицити и обучителните затруднения довеждат до семеен казус по отношение на образованието на детето и планирането на репродукцията.