Програма и резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието
Според консунсусните правила от 2016 г. (
Изтегляне 1.28 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Особеностите на кличинчното протичане на детската М
- В. Гергелчева ХЕРПЕС СИМПЛЕКС ЕНЦЕФАЛИТИ – КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОСЛЕДСТВИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
- КЛИНИЧЕН СПЕКТЪР НА БОЛЕСТТА НА NIEMANN PICK C. ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В БЪЛГАРИЯ Т. Чамова 1 , И. Търнев 1, 2
- Ключови думи
- Т. Чамова 1 , И. Търнев 1,2
- БОЛЕСТ НА POMPE С КЪСНО НАЧАЛО В ДЕТСКТА ВЪЗРАСТ– КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ В.Божинова
- Проф. Ивайло Търнев. Скрининг за болест на Помпе – проект на Българското дружество по нервно мускулни заболявания МУКОПОЛИЗАХАРИДОЗА ТИП 1 – ПРОБЛЕМИ С ДИАГНОЗАТА
Според консунсусните правила от 2016 г. (MAGNIMS) [10] МРТ критериите за МС зa разпрострнение в пространството в сравнение с критериите от 2010 г. се променят, като вместо „една или повече T2 лезии в поне 2 от 4 типични за МС локализации в ЦНС - перивентрикулно, юкстакортикално, инфратенториално, спинално” се препоръчва увеличение на броя лезии в перивентрикулното пространство на 3, а типичните локализация стават 5 - перивентрикулно, юкстакортикално, инфратенториално, спинално и в n.opticus. За разпространението във времето критериите остават непроменени- наличие на асимптомна усилваща се с gadolinium и неусилваща се лезия или нова T2 и/или усивлаща се от gadolinium лезия при последващо МРТ изследване. MAGNIMS, 2016 [10] дискутира ролята на неконтрастиращите се T1 хипоинтензни лезии (black holes) за прогнозата при КИС (клинично-изолиран синдром). T1 хипоинтензните лезии са хронични при тежка аксонална увреда. При пристъпно-ремитентната МС обемът им нараства с 11% годишно, свързано с дълготрайна инвалидност и прогресия [11]. Налице са при 36% от 520 пациента с КИС, което е индикация за вече съществуващ процес на МС, но без прогноза за периода за следващия втори пристъп [16]. Подчертава се значението на единична перивентрикулна лезия или една и повече Т1 хипоинтензни лезии за ДД на детската MC от ОДEM [22]. При търсенето на МРТ биомаркери за детската МС с ранно начало (≤ 12 г) и с късно начало (≥12 г.) в сравнение със здрави контроли е установено наличието на перивентрикулни лезии в бялото мозъчно вещество при 87.1% от децата с МС, докато за спецефични, патогномонични биомаркери при детската МС с ранно начало (≤ 12 г) са лезиите сивото мозъчно вещество в префонталната кора в средния фронтален гирус (77.3%), с максимална диагностична стойност [23]. Корекцията на критериите се основава на новите мащабни проучвания, вкл. с невроизобразяващи техники, за прогнозата при (КИС) за МС, вкл. с биомаркери за МС при децата [23], както за разграничаване от имитиращи МС заболявания като атипични демиелинизиращи заболявания и спектъра на neuromyelitis optica [12, 24], мигрена, съдови заболявания [6,10]. Предшестващите МРТ критерии на Callen и съавт. (2009) за детската МС за разпространение в пространството [7] са оценени като по-точни (89%) в сравнение с критериите на McDonald (2010) (85%), KIDMUS критерииите (46%) и Canadian Pediatric Demyelinating Disease Netwоrk criteria (76%) и са с най-добра комбинация от чувствителност и (82%) специфичност (52%) и за разграничаване на детската MS от острия дисеминиран енцефаомиелит (ОДEM). За детската МС продължават дискусиите за трудностите за диагностика за възрастта под 10 г. поради съпътстващ фебрилитет при 23% и енцефалопатия при 31% при първите пристъпи, за разграничаването от ОДEM клинично, чрез МРТ и ликворни изследвания [4,5], neuromyelitis optica и от редица имитиращи МС заболявания, вкл. мигрена [1, 6], съдови, други демиелинизиращи, метаболитни заболявания. При проучване на 137 деца с МС при първият пристъп с ОДЕМ-подобна клиника са 16% (22 деца), повечето под 10 г. (ср.7,4г. [SD 4.2]), в сравнение с децата с МС с много-огнищна симптоматика (11.2 [SD 4.5] г.; p<0·0001) или моно-огнищна (12.0 [3.8] г.; p=0·0005) [5]. От изследванията за ролята на вирусите при деца с МС, единствено за Epstein-Barr virus има серологични доказателства за статистически значима серопозитивност на пациенти с МС в сравнение със здрави контроли в проучвания на Banwell B и съавт. [5] и Pool D и съавт. [19,20] - 86% (n=108) в сравнение със здравите контроли (64% или 61 деца) (p=0.025). Изследвана е ролята на генетични фактори за Epstein-Barr вирусната инфекция- DRB1*1501, DQA1*1501, DQB1*0602, като HLA-DRB1 е корецептор за навлизане на EBV в B клетките. При проучванията на ролята на витамин D при множествена склероза е установено, че ниски нива на vitamin D са свързани с повишен риск за пристъпи при пристъпно-ремитентна MS или КИС [21], а при децата 34% понижение на пристъпите се установява за всеки 10 ng/mL повишение на нивото на циркулиращия vitamin D [17], свързано с 15% по-малък риск зa нови T2 лезии и 32% по-нисък риск за контрастиращи се Т2 лезии [18]. МРТ находките при децата в сравнение с възрастните са с по-голям среден брой на T2 лезиите, големи, „гигантски” светли T2-лезии, вкл. в задна черепна ямка, на % на контрастиращи се лезии и наличието на “черни кухини” при Т1 като маркер за тъканна деструкция. МРТ и лабораторни изследвания, насочващи към диагнозата MC [6]:
1. 5 или повече лезии 2. ≥ 2 перивентрикулни лезии 3. 1 лезия в мозъчния ствол
1. Наличие на black holes 2. Наличие на ≥ 2 перивентрикулни лезии 3. Липса на двустранни дифузни лезии
1. >90% от пациентите с MC са с олигоклонален ликвор 2. Ликворни левкоцити <50/mL 3. Преобладаващите бели кр.клетки са лимфоцити.
1. Ниска витамин D концентрация [17,18] 2. Epstein-Barr virus инфекция [5,19,20] 3. HLA-DRB1*1501 Особеностите на кличинчното протичане на детската МС са: 1. Неблагоприятна прогноза поради 2-3 пъти по-висока пристъпна честота в ранния стадий на заболяването (1.12–2.76) в сравнение с възрастните (0.3–1.78), обуславяща средно 10 г. по-ранна инвалидизаци, като трайна инвалидност за 5 г. (EDSS≥4.0) се развива при 13% (15 от 120 деца) [4, 6]; 2. Наличие на когнитивни увреди /35 % [14], до 46 % [2,3,4] като 17% от 137 деца в проучването на Banwell B. и съавт. [5] са с нарушени обучителни възможности, свързано с продължителността на заболяването (p=0.02); Проведените невроизобразяващи изследвания с цел свързване на когнитивните нарушения с определени структури установяват, че загубата на мозъчен обем в сивото мозъчно вещество корелира с по-нисък IQ и редуцирана скорост на обработка на информацията; обемът на таламусите и corpus callosum, а не общата атрофия са свързани с когнитивни нарушения; повишаването на T1 и T2 обема на лезиите забавя психомоторната скорост и вниманието; понижаване на функционалните връзки и съзряването [2]; 3. Налични нарушения в настроението и депресия (39 до 50%), поведенчески отклонения с афективност (30%); 4. Уморяемост (20- 39%) [2]. Международна група за лечение на детска MS в «Консенсус за оценката на новите и съществуващи терапии за детската множествена склероза, 2012» [9] препоръчва лечение с модифициращи хода на заболяването средства при ремитиращ ход с Interferon beta 1B, Interferon beta 1a интрамускулно, Interferon beta 1a подкожно. При дефиниран „неадекватен отговор от лечение при детската МС” могат да се използват и втора линия терапии (натализумаб, финголимод). Независимо от тези препоръки, липсата на завършили клинични проучвания в детската възраст затрудняват приложението на модифициращи хода на заболяването средства под 16 г. възраст. Познаването на особености в клиничното протичане и диагностичните критерии на MS в детско-юношеската възраст и завършването на клинични проучвания са основа за провежданe на адекватно лечение за подобряване на прогнозата и качеството на живот на болните деца. Литература
В. Гергелчева ХЕРПЕС СИМПЛЕКС ЕНЦЕФАЛИТИ – КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОСЛЕДСТВИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ М.Колева1, В. Божинова1,3, Д.Денева1, И.Александрова1,3, Е.Славкова1, Н.Топалов2,3 1Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св.Наум” София 2Отделение по рентгенология, УМАБЛНП „Св.Наум“ София 3Медицински Университет - София Херпес симплекс енцефалитите протичат тежко и причиняват значими постенцефалитни енцефалопатии. Причиняват се от Херпес симплекс вирус 1 (HSV-1) и Херпес симплекс вирус 2 (HSV-2). Въпреки принадлежността им към една група, сходните им свойства и структура, двата вируса се асоциират с различна клинична изява на причинените от тях заболявания. HSV-1 е с най-голяма честота сред причинителите на вирусни енцефалити, има характерна темпорална и темпоробазална предилекция на засягане на мозъчните структури и се среща предимно във възрастта след 6 месечна възраст. HSV-2 се установява значително по-рядко, с дифузно засягане на мозъчния паренхим, предимно у новородени, в резултат на инфектиране поради генитална херпесна инфекция на майката. След преболедуване от Херпес симплекс енцефалит обичайно у децата се наблюдават тежки и трайни увреждания, свързани с наличие на симптоматична, често терапевтично-резистентна епилепсия(Lennox-Gastautсиндром, фокална епилепсия), значим неврологичен дефицит, когнитивни нарушения и др. Целта на настоящото съобщение е да се анализира и обобщи клиничната изява на симптомите и последствията при диагностицирани и наблюдавани в Клиниката по нервни болести за деца към УМБАЛНП „Св. Наум“София 10 пациента. При 8 са налице и серологични данни за херпес симплекс енцефалит (5 с HSV 1 и 3 HSV 2) или същия се обсъжда като най-вероятна диагноза при 2, предвид изявата и хода на заболяването, проведените лабораторни и образни изследвания. Налице е значим остатъчна остатъчен неврологичен дефицит, с хеми- или квадрипаретичен синдром (9 от 10-те пациента), нарушения в умственото развитие, паметовите и когнитивни способности или деменция (9 от 10 пациента) и симптоматична епилепсия (всички 10 пациента, 5 от които са с Lennox-Gastaut syndrome, 5 със симптоматична фокална епилепсия). КЛИНИЧЕН СПЕКТЪР НА БОЛЕСТТА НА NIEMANN PICK C. ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В БЪЛГАРИЯ Т. Чамова1, И. Търнев1,2 1Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ- София 2Катедра по когнитивна наука и психология, НБУ, София Болестта на Niemann-Pick тип C (NPC) е рядко, генетично, лизозомно заболяване с автозомно-рецесивен тип на унаследяване, дължащо се на мутации в NPC1 или NPC2-гените, обуславящи увреден интрацелуларен транспорт на ендогенния холестерол и натрупване на холестерол и гликосфинголипиди в лизозомите в мозъчните структурите и други тъкани. Клинично се характеризира с полиорганно засягане- неврологична, психиатрична и симптоми от страна на вътрешните органи. Налице е изключителна клинична вариабилност от фатални неонатални форми, всл. тежко чернодробно засягане до късни форми с начало в зрялата възраст с водеща неврологична или психиатрична симптоматика. Неврологичните прояви при NPC включват вертикална и хоризонтална погледна пареза, апраксия на погледа, атаксия, дизартрия, дисфагия, дистония, геластична катаплексия, епилептични пристъпи, прогресираща деменция, невросензорно намаление на слуха. Психиатричните прояви включват психози, депресия, биполярно афективно или обсесивно-компулсивно разстройства, рефрактерни на терапия. Хепато- и спленомегалията се срещат често, но липсата им особено при формите с късно начало не изключва диагнозата NPC. Вариабилната възраст на начало и скорост на прогресия, както и широката диференциална диагноза са основни причини за късната диагноза. При това заболяване е налице патогенетична терапия, специфична за болестта, подтискаща синтеза на гликосфинголипидите (Мiglustat, инхибитор на глюкоцерамид-синтетазата) с доказан ефект по отношение на стабилизиране състоянието на болните. Други терапевтични стратегии са в етап на клинично изпитание. В България до този момент са налице 16 болни с доказана NPC чрез генетично изследване и филипиново оцветяване на кожни фибробласти, при които основните прояви са от страна на централната нервна система- неврологични (вертикална погледна пареза, дистонни хиперкинези, атаксия, дизартрия, дисфагия, епилептични пристъпи, катаплексия, когнитивен дефицит) и психиатрични (параноидни идеи, асоциално поведение). При 11 е започната патогенетична терапия с Миглустат. Създаден е регистър за пациенти с NPC, към УМБАЛ „Александровска“, който е част от глобалния регистър за заболяването и предвижда проследяване на състоянието на болните 2 пъти в годината. В процес сме на регистрирането на Експертен център за NPC в УМБАЛ „Александровска“. Ключови думи: Болест на Nieman-Pick тип C (NPC), клинична вариабилност, регистър, миглустат КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЕСТТА НА FABRY Т. Чамова1, И. Търнев1,2 1Клиника по Нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ- София 2Департамент по когнитивна наука и психология, НБУ, София Болестта на Fabry е рядко лизозомно мултисистемно заболяване с Х-рецесивен тип на унаследяване, обусловено от мутациии в гена, кодиращ ензима ɑ-галактозидаза А. Интрализозомното натрупване на гликолипиди (основно globotriaosylceramide- GL-3) в различни видове клетки- ендотелни клетки на съдовете, подоцити, тубулни, гломерулни ендотелни клетки, кардиомиоцити и неврони е свързано с основните клинични прояви при тези болни- нефрологични, кардиологични, неврологични, офталмологични и дерматологични. По отношение на клиничното си протичане болестта на Fabry се разделя на класически и некласически вариант. Основните ранни клинични прояви при мъжете с класическа форма на болестта започват в детска възраст и включват ангиокератоми, корнеални опацитати, хипо- или анхидроза, смутен стомашно-чревен мотилитет и невропатна болка, докато в по-напредналите фази на заболяването се наблюдават бъбречна недостатъчност, исхемични инсулти, кардиомиопатия, ритъмни и проводни нарушения, които са и непосредствени причини за летален изход при тези болни. При пациентите с некласическата форма на болестта е налице по-леко протичане с единични симптоми, най-често левокамерна хипертрофия. Неврологичните прояви при болните с Fabry включват симптоми на засягане на периферната нервна система (болезнена полиневропатия със засягане на малките влакна и автономна дисфункция) и централната нервна система (исхемични и хеморагични мозъчни инсулти, епилепсия, когнитивни и поведенчески нарушения). Диагностиката и проследяването на тези болни се осъществява от мултидисциплинарен екип от специалисти. Ензим заместителната терапия (ЕЗТ) с ɑ-галактозидаза А е патогенетично лечение с доказан ефект по отношение на стабилизиране на бъбречната и сърдечната функция, и невропатната болка при засегнатите, но ефектът на лечението е много по-добър при започването му в ранните фази на заболяването, което налага познаването на основните му прояви и своевременното му диагностициране. Ключови думи: болест на Fabry, полиневропатия, ензим-заместителна терапия. БОЛЕСТ НА POMPE С КЪСНО НАЧАЛО В ДЕТСКТА ВЪЗРАСТ– КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ В.Божинова Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св.Наум”, МУ, София Болестта на Pompe (гликогеноза тип ІІ, дефицит на кисела алфа-глюкозидаза /GAA/) е рядко А-Р метаболитно заболяване с натрупване на гликоген в лизозомите на различни органи и системи вследствие на над 250 мутации в 17q 25 в GAA гена и дефицит на ензима GAA. При инфантилните форми с начало под 1 г. се изявават миопатен синдром, хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна и дихателна недостатъчност. При късните форми с начало след 1 г. възраст (детска, юношеска и у възрастни) са водещи миопатния синдром и дихателната недостатъчност. Заболяването се дигностицира при клинични, лабораторни и генетични критерии. Нова перспектива за пациентите с тази прогресираща и инвалидизираща лизозомна болест е единственото доказано успешното ензим-заместващо лечение с GAA (Myozyme®, Genzyme), Началото на лечението според дискутирани правила за сега е при клинична изява. Представя се семейство с 2 деца с диагностицирана болест на Pompe- момче на 9 г. и неговата сестра на 17 г. с доказан дефицит на GAA в суха капка кръв и генетично верифицирани 2 идентични мутации в GAA гена в 17q25.3 в хетерозиготно състояние: мутация в интрон 1 на GAA гена g32-13T>G; мутация в екзон 12 на GAA гена с. 1726G>A, с аминокисилинна замяна p.(Gly576Ser). Момчето е с тежък ензимен дефицит на GAA- 0.24MU/21h/punch (норма 0.9-7.2), с миопатен синдром от кърмаческа възраст, забавено моторно развитие, прохождане с „клатушаща се походка на 2 г. и клинични данни за аксиална и проксимална мускулна слабост, по-изразена в долните крайници. ЕМГ е с миогенна увреда, но СРК е нормална. Установени са редуциран на ФВК (45.7%) и ФЕО1 (54 %) и синусова тахикардия ( 120-130/мин). Ензим-заместващото лечение с алглюкозидаза води до стабилизиране и подобрение на двигателната активност, ФВК и нормализиране на пулсовата честота. Сестрата на пациента на 17 г. е без неврологични отклонения, но с ЕМГ данни за дискретна миогенна увреда в глутеалната мускулатура при дефицит на GAA (0.39MU/21h/punch). В дискусионен план за точното диагностицирне се представя и пациентка на 10 г. с отхвърлена болест на Pompe, независимо от нличието на миопатен синдром, миогенни промени в ЕМГ, КК между 300 и 600Е, снижена алфаглюкозидаза, но молекулно генетичния анализ показва само хетерозиготен генетичен вриант в GAA гена. c.271G>A, p.Asp91Asn, без други мутции в GAA гена. Заключение: Болестта на Pompe протича с миопатен синдром характерен за всички възрасти, кардиомиопатия само при инфантилните форми и дихателни нарушения с различно възраство начало, тежест и прогноза според ензимния дефицит на GAA. Възможни са особености (нормална КК при 5%) и различия на началото на заболяването у сиблинги при идентичен генен дефект вследстви е на епигенни фактори. Генетичното изследване е съществено за диагностицирането на заболяването. Своевременното диагностициране на болестта на Pompe и ранно започване на патогенетична ензим-заместващата терапия с алглюкозидаза (Myozyme®) води до стабилизира и подобрява миопатията, кардиомиопатията, отсрочване на необходимостта от дихателни грижи и подобряване на качеството на живот на пациентите. Проф. Ивайло Търнев. Скрининг за болест на Помпе – проект на Българското дружество по нервно мускулни заболявания МУКОПОЛИЗАХАРИДОЗА ТИП 1 – ПРОБЛЕМИ С ДИАГНОЗАТА Проф. Радка Тинчева Университетска детска болница, МУ- София Общата честота на мукополизахаридозите е 1 на 22,500 живородени. Унаследяват се автозомно-рецесивно с изключение на мукополизахаридоза тип II- синдром на Hunter. Мукополизахаридоза тип I (Hurlers Disease) е прогресиращо, мултисистемно заболяване с честота 1:100 000. Касае е се за дефицит на ензима α-L-идуронидаза, коато води до натрупване на неразградени мукополизахариди в клетки, тъкани и органи, нарушаващо тяхната функция. Повишено е количество на дерматан и хепаран сулфат в урината. Заболяването се характеризира с изключително хетерогенна клинична картина- лицев дисморфизъм и скелетни аномалии, обструкция на горните дихателни пътища, помътняване на корнеята, кардиопатия, ставни контрактури. Познати са три хетерогенни и клинично припокриващи се клинични форми- Hurler, Hurler- Scheie и Scheie. Генът, кодиращ ензима, е разположен на късото рамо на 4-та хромозома. Дефинитивна диагноза е определяне активността на a-L-iduronidase в левкоцити или кожни фибробласти. Каталог: data-files data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения” data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията data-files -> Неврология на детето data-files -> Резюмета на националната конференция по детска неврология, психиатрия и психология на развитието data-files -> Национален консенсус за диагностика и лечение и профилактика на невро-мускулните заболявания data-files -> Българскo дружество по клинична неврофизиология научното дружество по неврология, психиатрия и психология на детското развитието data-files -> Програма за специализация по специалността Изтегляне 1.28 Mb. Сподели с приятели:
|