Невъзможност за постигане на ЛТК само чрез ЛЛ в 60% от пациентите е свързано с лъчевата доза. Счита се, че за постигане на локален туморен контрол са необходими дози по-високи от 50 Gy. Оптималната доза при облъчване все още не е определена. Тя зависи от известните радиобиологични параметри като фракциониране на доза, общото време на облъчване, радиосенсибилизация на тумора чрез ХТ и др.
При предоперативното ЛЛ се прилагат дози 40-45 Gy.
При самостоятелно лъчелечение в I-II стадий се прилагат дози от 60-70 Gy.
При пациенти с локално авансирало заболяване и в добро общо състояние се препоръчват 60-70 Gy за първичния тумор и 60 Gy за регионалния лимфен басейн.
При следоперативно ЛЛ стандартите се препоръчват 50-60 Gy при положителни резекционни линии след резекции на метастази в хилусните и медиастинални лимфни възли.
Включването на големи КМО, отговарящи на пред-химиотерапевтичните обеми не подобрява ЛТК.
КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
Канцерицидните високи дози над 50 Gy могат да се аплицират в обширните КМО чрез разнообразни лъчеви техники. Предпочита се спирачното рентгеново лъчение с високи енергии.
Стандартното ЛЛ изисква триизмерно конформално лъчелечение. Предимството му е в реализиране на по-висока доза в тумора при максимално щадене на нормалните тъкани. Това налага използване на съвременни планиращи системи, линейни ускорители с многолистен колиматори за модифициране формата на лъчевия сноп и имобилизационни техники. Триизмерното планиране позволява оценка на лъчевото натоварване по доза/обем хистограми на критичните органи за постигане на високи туморни дози в от 60-70 Gy.
БРАХИТЕРАПИЯ
В настоящия момент в България се провежда HDR брахитерапия с иридий-192. Необходими са КТ планиране, компютърни изчисления на дозата и рентг. или КТ контрол.
СПЕЦИАЛНИ ТЕХНИКИ
Екстракраниалната радиохирургия и интензивно модулираното лъчелечение не се обсъждат поради липса на технологични възможности у нас.
ДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Дребноклетъчният белодробен карцином /ДБК/ представлява 20-25% от всички белодробни карциноми. Отличава се с уникалното си агресивно биологично поведение. Независимо от първоначалната чувствителност както към ХТ и ЛЛ, туморът бързо развива резистентност към приложеното лечение, с локо-регионална прогресия и метастазиране.
Общата преживяемост на пациентите с ДБК не е променена през последните 20 години. Исторически, прилагането на локалните методи – хирургично и лъчево лечение има скромни резултати – под 5% 5-годишна преживяемост. Добавянето на ХТ постига до 10-15% 5 –годишна преживяемост и средна преживяемост -10 месеца.
Основни благоприятни прогностичните фактори които влияят върху лечените резултати са доброто общо състояние на пациента, женския пол и ограничения стадий на заболяването.
-
ДБК се счита за системно заболяване с висок метастатичен потенциал, поради което химиотерапията е метод на избор.
-
ДКБ се приема като изключително чувствителен на ЛЛ тумор.
-
Стадирането класира заболяването за целите на практиката в два основни стадия: “ограничен” и “разпространен”. Около 1/3 от пациентите са с ограничено заболяване.
ЛЛ има принос като консолидиращо лечение при пациентите с ограничено заболяване.
Съществуват редица схеми в зависимост от продължителността на приложеното комплексно лечение /ЛЛ-ХТ/, оптималния момент на включване на ЛЛ към ХТ, както и прилаганите лъчетерапевтичните техники.
“ОГРАНИЧЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ” ПРИ ДБК
Под “ограничено заболяване” се разбира туморен процес, ограничен в хомолатералния бял дроб, медиастинума и хомолатералната супраклавикуларната ямка, който може да бъде облъчен в един КМО с “поносимо” ЛЛ. Този термин е твърде условен, но се използува широко в литературата. Изключение са пациенти с хомолатерални супраклавикуларни лимфни метастази, които се считат с заболяване от ограничен стадий.
Разграничаването на двата стадия налага прецизно стадиране, което включва следните диагностични алгоритми:
Локо-регионалните рецидиви след самостоятелно ЛЛ са 33% ; след ХТ- 82% и 28% след прилагане на комбиниран ХТ-ЛЛ подход. Мета анализът на Warde посочва намаляване на локалните рецидиви от 65 до 40% след добавяне на ЛЛ, с 6% принос в 2-годишна преживяемост.
Мета анализът на Pignon върху 2140 пациенти отчита повишаване на 3-годишната преживяемост от 8.9% след ХТ на 14.3% след прилагане на комбиниран с ЛЛ подход, особено при пациенти под 65 г.
Най- противоречив е въпроса, кога следва да се добави ЛЛ в хода на ХТ курсове. Някои автори считат, че ЛЛ има индикации само при пациенти получили пълен или частичен отговор(>50%), след 4 или 6 курса ХТ. Националният раков институт на САЩ е приел в своите стандарти (PDQ) възможно най-ранно приложение на ЛЛ – още през първия или втория курс на ХТ ( 2004).
Стандартите препоръчват включване на консолидиращото ЛЛ в хода на химиотерапевтичните курсове
Профилактично облъчване на ЦНС ( ПО на ЦНС)
Болни с ограничено заболяване имат 10-20% мозъчни метастази при диагностицирането , 60% рамките на 2-3 години след ХТ или ХТ с ЛЛ на гръдния кош и 80% постмортем.
Мета-анализът от 7 рандомизирани проучвания доказа, че ПО на ЦНС намалява честотата на мозъчните метастази и подобрява 3-годишната свободната от заболяване и общата преживяемост от 15 на 21% .
Стандартите препоръчват ПО на ЦНС при пациенти, получили пълна ремисия след ХТ или ХТ с ЛЛ или при значителна частична ремисия.
Няма определени стандартни дози. Еднакъв ефект имат 25 Gy в 10 фракции или 30 Gy в 15 фракции.
“РАЗПРОСТРАНЕНО” ЗАБОЛЯВАНЕ
При пациентите с разпространено заболяване туморът излиза извън гръдния кош, с метастази в мозъка, черния дроб, костите и костния мозък. Пациенти с малигнен плеврален излив, се отнасят към разпространения стадий на заболяването. Две трети от пациентите се диагностицират в този стадий.
При единична остатъчна формация може да се приложи ЛЛ по радикална схема.
Палиативното лъчелечение е прието като стандартно лечение за редуциране на симптомите, дължащи се на първичния тумор, неговите лимфогенни и хематогенни метастази и за подобряване качеството на живот.
При “синдром на горната празна вена” стандарт е палиативно ЛЛ след предварително подобряване на състоянието чрез ХТ и кортикостероиди
Стандартите препоръчват спешно палиативно лъчелечение при пациенти със заплашваща параплегия поради компресия на гръбначния мозък. ЛЛ постига резултати в 50-70%.
ЛЛ се предпочита при сиптоми от страна на ЦНС, докато при липса на такива, по-подходящо е провеждането на ХТ.
Комбинирането на двата метода осъществява най-добър палиативен ефект. Облъчването на цялата ЦНС при мозъчни метастази намалява риска от неврологична смърт, но не повишава общата преживяемост.
Прилагат се различни режими на фракциониране на дозата
При асимптоматични пациенти ЛЛ може да се отложи до поява на симптоматология.
Дози и фракциониране
При консолидиращо ЛЛ минималните кандерицидни дози в тумора са 40-50 Gy .
При профилактично облъчване на ЦНС с дози 24-30Gy, рискът за поява на мозъчни метастази намалява с над 50%.
КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
Консолидиращото лъчелечение може да се проведе чрез спирачното рентгеново лъчение с високи енергии или енергиите на 60Со. Това може да бъде осъществено чрез разнообразни лъчеви техники.
БРАХИТЕРАПИЯ
В настоящия момент в България се провежда високо-дозна брахитерапия с иридий-192. Необходими са КТ планиране, компютърни изчисления на дозата и рентгенографии или КТ контрол.
Сподели с приятели: | 
