Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ,

Сл. Бряг 2005

Н. Билдирев

Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти

Те влизат законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)

1. 
   Задачи на лъчелечебните стандарти
   

• 
  Да ограничат отклоненията от правилата в лъчелечебната практика
  

• 
  Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни
  

• 
  Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии
  

2. 
   Източници за изграждане на медицинските стандарти
   

Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.

Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани

Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики

Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.

Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.

Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Герминативноклетъчните тестикуларни тумори, сред които е и тестикуларния семином са най-често срещаните солидни тумори при мъжете във възрастта от 20 до 40 години. Над 70% от болните са на възраст между 20 и 45 гоини.

Тестикуларния семином представлява около 50% от случаите с герминативно-клетъчни тестикуларни тумори и най-често се проявява в третото и четвъртото десетилетие от живота на мъжете у нас.

Високата честота на този тумор в периода на активната творческа и репродуктивна възраст на мъжете определя голямата му социална значимост.

Стандартизираната честота на тестикуларния семином в България е 2 на 100 000 мъже.

Особеностите в биологията и начина на метастазиране на тестикуларния семином, а също така неговата високата лъче и цитостатична чувствителност дават възможност да бъдат постигнати впечатляващи лечебни резултати(над 90% 5 годишна преживяемост).

Той се използва за отстраняване на първичния тумор, заедно със засегнатия тестис (с ингвиноскротален достъп и високо прерязване на семенния кордон), осигуряване на материал за патоморфологична верификация и определяне на pT стадия.

Лъчелечението на ТС е следоперативно.

Неблагоприятни хистологични критерии изискващи по-агресивно терапевтично поведение:

- инфилтриране на tunica albuginea

- ангажиране на funiculus spermaticus

- съдова инвазия

- инфилтриране на кожата
Хистологичните варианти се определят съобразно WHO класификацията- вж. приложение 1
Българските лъчелечебни стандарти препоръчват стадиране по TNM (2002)

Диагнозата и стадирането на ТС се поставя въз основа на:

• 
  Анамнеза и палпация.
  
• 
  Ехография на скротума
  
• 
  Лабораторен минимум: ПКК, СУЕ, тромбоцити, АЛАТ, АСАТ, АФ, креатинин, общ билирубин, кръвна захар
  
• 
  Изследване на туморните маркери – α-фетопротеин /AFT/ и β -хорионгонадотропин / β HGT/, ЛДХ
  
• 
  Рентгенография на белите дробове.
  
• 
  КТ/МРТ на малкия таз и абдомена
  
• 
  КТ на мозъка и костна сцинтиграфия – при сериозни индикации
  
• 
  Операция
  
• 
  Да се обсъди с пациента желание за спермена банка
  

Съвременните стратегии са насочени към оптимално взаимодействие на различните лечебни методи и към намаляване на токсичността от лечението. Общата лечебна стратегия трябва да се преценява индивидуално от мултидисциплинарен екип в зависимост от стадия на заболяването.

Не се препоръчва трансскротална ТАБ или инцизионна биопсия поради опасност от дисеминация на туморни клетки по хода на иглата или в оперативно поле. При проведена такава, лъчелечението на скротума e задължително, но води до нарушение в възможността за оплождане.

Клиничният мишенен обем (КМО) обхваща двустранно парааорталните, паракавални и параренални лимфни възли с или без хомолатералните тазови лимфни възли (общи, вътрешни и външни илиачни)

Дози: ООД 25-30 Gy при ДОД - 1,6 до 2,0 Gy;

pT3, рТ4 N0 M0 (IB, IC стадий)

При IB pT3 N0 M0 следоперативно лъчелечение на субдиафрагмалните лимфни възли е стадартен метод на лечение

След трансскротална биопсия или трансскротална орхиектомия се налага в КМО да се включи и хемискротума .

Дози: ДОД 1,6 – 2,0 Gy; при pT3 ООД 30 Gy; при pT4 ООД 36-Gy, при pT4 R2 ООД 40 Gy

Дози:

Общата огнищна доза е:

-за IIA – 30 Gy

-за IIB – 36 - 40Gy

Ингивнална орхиектомия с високо прерязване на funiculus spermaticus - за поставяне на диагнозата.

Дози:

Общата огнищна доза е 36 – 40 Gy, а при персистенция на туморните формации – сюрдозаж до 50 Gy.

Адювантната химиотерапия с цисплатина.

При възможност, хирургично отстраняване на остатъчните след химиотерапия туморни маси с размери над 3 cm.
Стандартият лъчелечебен метод е консолидиращо лъчелечение
КМО включва зоната на туморната персистенция.

При pT4 КМО включва и облъчване на хемискротума.

Дози: Дневната огнищна доза е 1,6 – 1,8 Gy. Общата огнищна доза е 40 Gy.

При неоперабилни остатъчни туморни маси ООД - до 50 Gy.

Дози: ДОД 1,5-1,6 Gy до ООД 25 - 30 Gy и свъхдозиране до 40 - 50 Gy в областта на остатъчните формации.

Използват се фигурирани полета със защита на бъбреците и черния дроб след 15 – 18 Gy.

Всяко рТр всяко N M1 (IIIA, IIIB стадий)

Лечебно поведение

Извършва се ингивнална орхиектомия с високо прерязване на funiculus spermaticus - за поставяне на диагнозата

Адювантната химиотерапия е стандартен метод на лечение.

При възможност хирургично отстраняване на остатъчните туморни маси над 3cm.

При рецидив на заболяването най добри лечебни резултати се постигат с помощта на химиотерапия.

В някои случаи при рецидиви в областта на поддиафрагмалните лимфни възли, неповлияващи се от химиотерапия, може да бъде извършена хирургична резекция.

При възможност - лъчелечение

Палиативно лъчелечение

КМО обхваща тумора с ДОД 1,8 – 2 Gy и ООД 36 – 40 Gy.
РАННИ РЕАКЦИИ

Най-честите ранни лъчеви реакции са нарушен апетит, гадене и много рядко повръщане и/или диарийни изхождания.

УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

Усложненията са рядко срещано явление след лъчелечение на ТС.

Най – често са представени от лека степен на радиационен колит.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА РАДИКАЛНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

Абсолютни:

За І стадий – подковообразен бъбрек.

За всички стадии – обострен улцерозен колит, остри инфекциозни заболявания, уремия

Относителни:

Тежък колит, фистули, прясна фрактура на тазовите кости, хеморагичен цистит.

Качество на лъчението
Стандартите препоръчват да се използват високо-енергийни фотонни от

• 
  Линеен ускорител или
  
• 
  Телегаматерапевтичен апарат
  

При използването на мегаволтно лъчение от линеен ускорител или гама уредба за облъчването на хемискротума се препоръчва поставяне на болюс, ускорени електрони или ортоволтно лъчение за избягване на дълбокия build up. Необходими са приспособления за максимално екраниране на здравия тестис от разсеяното лъчение.

Лъчелечението преминава през няколко регламентирани от практиката етапа:

1. 
   Клинико-биологично планиране
   
2. 
   Анатомо-топографско планиране
   
3. 
   Дозиметрично планиране
   
4. 
   Изпълнение на облъчването
   
5. 
   Контрол на лъчелечебния план
   
6. 
   Наблюдение на болните за остри лъчеви реакции
   
7. 
   Приключване на лъчелечението
   
8. 
   Проследяване на болните
   

Приложение 1
Морфологична класификация (WHO)
Семиномни:

- анапластичен семином - не се различават по прогноза и лечебна тактика от чистия семином

- чист(класически) семином

- сперматоцитен семином: среща се при по-възрастни пациенти, не метастазира в другия тестис и в ретроперитонеалните лимфни възли, рядко дава далечни метастази.

Лечение - допуска се само орхиектомия и активно наблюдение.
СТАДИРАНЕ

Клинични класификации

Класификация на международната работна група по стадиране и лечение на рака на тесиса, AJCC и ТNM клинична класификация ( 2002)
T N M класификация

pTis	Интратубуларен тумор
pT1	Тумор в тестиса и епидидима без съдова/лимфатична инвазия
pT2	Тумор в тестиса и епидидима със съдова/лимфатична инвазия или обхванал Tunica vaginalis
pT3	Тумор ангажиращ Funiculus spermaticus
pT4	Тумор ангажиращ скротума
N1	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър до 2cm
N2	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър от 2 до 5cm
N3	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър над 5cm
M1a	Метастази в нерегионални лимфни възли или в белия дроб
M1b	Метастази в други висцерални органи

Стадии в зависимост от Т N М

	Липса на метастази	T N M
IA	Тумор в тестиса и епидидима	pT1, pT2
IB	Тумор ангажиращ Funiculus spermaticus	pT3
IC	Тумор ангажиращ скротума	pT4
	Метастази в регионалните лимфни възли
IIA	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър до 2cm	N1
IIB	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър от 2 до 5cm	N2
IIC, IID	Метастази в регионални лимфни възли с максимален диаметър над 5cm	N3
	Наличие на далечни метестази
IIIA, IIIB	Метастази в нерегионални лимфни възли или в белия дроб	M1a
IIIC	Метастази в други висцерални органи	M1b

Серумни туморни маркери

Sx	Няма данни за изследвани туморни маркери
S0	Серумните туморни маркери са в референтните граници
S1	LDH - <1,5 x N* и hCG - <5000
S2	LDH - <1,5 – 10 x N* или hCG - <5000 - 50000
S3	LDH - >10 x N* или hCG - >50000

*N – стойност на горната референтна граница

Серумните туморни маркери са от съществено значение за периода на наблюдение на пациента, след проведеното лечение по радикална програма. Тяхното позитивиране дава възможност да се открие подновяване на заболяването значително по-рано, отколкото това става с помощта на образните методи.

Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002

Изтегляне 2.67 Mb.

Сподели с приятели: