ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕДНРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Използуват се следните лъчелечебни алгоритми:
-
Предоперативно перкутанно лъчелечение
-
Следоперативно перкутанно лъчелечение
-
Самостоятелно перкутанно лъчелечение
-
Палиативно перкутанно лъчелечение
-
Брахитерапия
-
Комбиниране на ЛЛ и ХТ
ІІ. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
-
Положение на пациентката и възпроизводимост
-
Средства за фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определено положение на тялото
Положението и имобилизацията на пациента обикновенно е по гръб с ръце нагоре. Препоръчва се имобилизацията на главата, раменете и гръдния кош. Поставянето на контраст в хранопровода визуализира разположението на миелона.
-
Пространствено определяне на клиничните мишенни обеми (КМО) се извършва със симулатор, локализационни рентгенографии, КАТ, МРТ
-
Пространствено определяне на критични органи се извършва по същия начин.
-
Съставяне на анатомо-топографски план
Клиничният мишенен обем (КМО) се определя от клиничния стадий, локализацията на първичния тумор, обемът на хирургичната интервенция и поставената цел – радикална или палиативна.
Стандартите при радикално лъчелечение на НДКБ формулират следните клинични мишенни обеми :
При избрани пациенти с периферно разположени тумори (Т1Н0М0) профилактичното облъчване на регионалните лимфни възли се счита за нецелесъобразно и не повишава ЛТК и обща преживяемост (10% регионални рецидиви).
-
КМО при периферен карцином Т1N0М0
КМО обхваща само първичния тумор или неговото ложе, с двусантиметрова зона около тумора.
Препоръчителна техника: фигурни полета
-
КМО при Т2-3N0-2М0
КМО зависи от анатомичното разположение на първичния тумор.
При тумори, произхождащи от горния белодробен лоб в КМО се включват :
-
първичния тумор със 2 см зона
-
хомолатералния хилус и медиастиналните лимфни възли зона двустранно с 2 см осигурителна зона
-
хомолатералните надключични лимфни възли.
При тумори, разположени в средния и горния лоб КМО включва
-
първичния тумор с 2 см зона
-
РЛБ двустранно с 2 см зона около тях.
-
КМО при N2 тумори
Когато са обхванати хомолатералните надключичните лимфни възли в КМО включва
-
първичния тумор и целия медиастинум с двусантиметрова осигурителна зона
-
двустранните надключични лимфни възли с двусантиметрова осигурителна зона
При конформалното ЛЛ, най-често се използува за свърхдозиране, към същинския туморен обем се добавя 6 мм при аденокарциномите и 8 мм при спиноцелуларните
Обикновенно се прилага ЛЛ в голям обем ( КМО 1) , опасващ тумора и субклиничното му разпространение до ООД 45 Gy и свърхдозиране в малък обем ( КМО2) в областта на същинския туморен обем до 60-79.2 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy
При планиране на обемите за свърхдозиране, съществено внимание се обръща на дихателните движения, променят размера на планирания мишенен обем на тумора и нормалните органи. Няма стандартна система, която да осигури големината в см. на зоната около тумора. Тя зависи от качеството на използуваното лъчение. Прилагат се : контрол на активното дишане, задържане на дишането при дълбок инспириум, проследяване на тумора и др.
Критични органи
Критичните органи са: белите дробове, сърце, гръбначен мозък, хранопровод, черен дроб, pl. brachialis
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
Прилагат се най-разнообразни техники:
-
бокс техника с екраниране на миелона след 45 Gy.
-
два или три лъчеви снопа с екраниране на миелона след 45 Gy.
Предпочита се използуване на многолистен колиматор.
ЕНДОБРОНХИАЛНА БРАХИТЕРАПИЯ
В хода на бронхоскопията се оглежда областта на ЛЛ, което обикновенно е от 3-7 см, с 1,5 см осигурителна зона в двата края. Използува се апарат Microslectron с источник 192 Ir. с висока мощност на дозата. Дозите, които се препоръчват при ендобронхиалната брахитерапия са 3 фракции по 5 Gy при свърхдозиране след перкутанно лъчелечение или при палативна реканализация на дихателните пътища- 7,5 - 10 Gy еднократно.
КОНСОЛИДИРАЩО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОГРАНИЧЕН СТАДИЙ НА ДРЕБНОКЛЕТЪЧНИЯ КАРЦИНОМ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Приема се, че облъчването на големи туморни обеми, регистрирани преди провеждане на ХТ не подобрява ЛТК.
КМО следва да включва само наличния същински тумор и неговите лимфогенни метастази с осигурителна зона от 2 см около тях.
Техниките на облъчване са подобни на тези при НДКБ. Дозите са по-ниски поради лъчечувствителността на НДКБ.
За канцерицидни дози при консолидиращото лъчелечение се приема 45-50 Gy при ДОД 1,8-2,0 Gy.
Хиперфракционираното лъчелечение с двукратни дневни фракции от 1,25- 1,5 Gy до ООД 45 Gy води до удвояване на лечебните резултати
ПРОФИЛАКТИЧНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ЦНС
КМО обхваща целия мозък.
Долната граница на КМО е линията, свързваща външния слухов проход, веждата и задната част на черепа. Обемът слиза по-каудално от нивото очните ябълки, поради което те се екранират като нормални органи, подложени на риск.
Дозите са 24-30 Gy при различни режими на фракциониране
ПАЛИАТИВНО ОБЛЪЧВАНЕ НА ЦНС
КМО може да обхваща целия мозък или негови части в зависимост от разпространението на метастазите. Прилагането на различни дозови режими и фракциониране ( 4х5 Gy ; 10х 3 Gy или по-големи) фракциии няма особено влияние върху палиативния ефект и преживяемостта.
ПАЛИАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КОМПРЕСИЯ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК
КМО обикновенно включва зоната на тумора и два съседни прешлена. При самостоятелно ЛЛ, без предхождаща операция стандартите препоръчват високи първоначални фракции от 4 Gy в първите два дни, до ООД 30 Gy при променена ДОД 2,5 – 3 Gy. Дозите зависят от хистологичния вариант на тумора и дължината на облъчвания гръбначен мозък.
Следва да се обърне внимание върху зоните на стиковане на лъчевите снопове и върху предишно ЛЛ.
III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-удачна съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.
IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Основни изисквания са:
-
Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
-
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациентката, аплицирана доза за всяко поле.
V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се чрез:
-
с контролни рентгенови снимки на симулатора или нови локализационни КТ или обикновенни рентгенови графии,
-
по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
-
Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
-
Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
-
Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
-
Контрол на кръвната картина и включване на обща и/или локална медикаментозна терапия.
VII. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО; ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ
 
Сподели с приятели: |
