МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА

Да благодарим и на министър Атанасова за участието й, но се налага да ни напусне. Ще я информираме за изводите и препоръките накрая.

Сега давам думата на доктор Ангел Кунчев, главен държавен здравен инспектор на Република България, за да ни представи Националната програма за повишаване ваксиналния обхват на населението срещу сезонния грип.

Заповядайте, доктор Кунчев, имате думата.

Казвам, че това ще се случи, а знаете, че след това има един период около месец, в който програмата трябва да се качи на сайта, да се вземат мнения от различни институции, да се направи вътрешно и външно съгласуване и в края на краищата тя да стане факт. Ако това стане до края на годината, ние ще имаме една вече реално работеща програма за повишаване ваксиналния обхват на населението.

Какви са научните данни за постигане на по-висок ваксинален обхват? Тъй като много страни са минали през този проблем и достатъчно много опит е натрупан, няма смисъл ние да откриваме топлата вода. Можем да ползваме опита на тези, които са се сблъсквали с този проблем. А опитът беше много добре концентриран и изложен на една конференция преди две години в Малта, изцяло посветена на грипа. Има една европейска работна група по грип, която работи само по този проблем и там много ясно беше казано, че успехът за постигане на висок ваксинален обхват може да почива и трябва да почива на три основни направления. Това са: лекарска препоръка и заплащане на имунизацията, реимбурсация на противогрипните ваксини и достатъчно ефективни и добри кампании за повишаване на степента на информираност и комуникация.

Ясно е, че колкото и особености и каквито и странности да има нашето общество и страна, ние не сме с нещо уникални и различни. Така че това ще бъдат направленията и в бъдещата програма.

Каква е настоящата ситуация? Към момента ние нямаме някаква система за финансиране на ваксинация, независимо по каква линия. Ваксиналният обхват през последните две години след определен отрицателен тренд, достигна под 3 процента от населението. Липсват данни за реалния ваксинален обхват както по възрастови групи, така и като цяло. Ние вадим данни само на база на внесените в България ваксини, а при това е ясно, че не всички внесени ваксини са употребени и използвани по предназначение.

Каква е желаната ситуация, към която се стремим? Разбира се, това е да се намери начин за финансова стимулация на общопрактикуващия лекар, защото после и в другите слайдове ще видите, че един от ключовите елементи за успех е убедеността на лекаря, а не на последно място, освен, разбира се, професионалната, медицинската убеденост, е и неговата мотивация, тъй като отдавна е оформено мнението сред специалистите, че на практика няма принципна разлика между ваксините, които са включени в официалната част на имунизационния календар – така наречената задължителна, която в повечето страни в Европа не е задължителна, рано или късно и при нас няма да бъде – и останалата препоръчителна част. Те не са с различна тежест, те не са с различно значение. Просто исторически се е получило така, че едните са задължителни, а другите – препоръчителни.

Но не би следвало да има разлика в стремежа ни да ги прилагаме, а оттам не би следвало да има разлика за това заплащат ли се на общопрактикуващия лекар като манипулация така, че той да има еднаква мотивация да работи с едните и с другите.

А това автоматично води до събиране на тези данни, които са ни така нужни за ваксиналния обхват и, разбира се, ще повлияе до голяма степен и на осъществяваните обществени кампании, защото те в повечето случаи се базират точно на лекарите, които са на предния фронт, които са най-близо до своите пациенти.

Сега за самата национална програма. Тя ще почива на следните основни принципи. Вече имаме опит в правенето на програми по различни заболявания и то в областта конкретно на заразните болести. Естествено, че програмата започва с целите. Определили сме четири приоритета: експертен екип, който да я ръководи и начините на мониториране и управление на тази програма.

Целите са да постигнем това, което ни препоръчва и Световната здравна организация, и Съветът на министрите на Европа – увеличаване на ваксиналния обхват, постигане 45-процентов обхват за петгодишен период, което от сега казвам, че е много амбициозна цел, но все пак трябва да знаем за какво се борим, към какво се стремим, и осигуряване на ежегодно определяне на целите за мониториране на този обхват.

Приоритетите са четири: понижаване заболеваемостта и смъртността, преодоляване на бариерите за постигане на висок ваксинален обхват, осигуряване на по-добра информираност и комуникация и мониториране на обхвата.

По приоритет едно – основните цели – виждате, че те са заложени включително и като цифрови стойности и макар че изглеждат така скромни – за една година се предвижда ръст с по пет процента – всъщност, имайки предвид какъв брой пациенти стоят зад тези проценти, това никак, никак няма да бъде лесна задача. Естествено, въпрос на организация и на работа на всички нас, тук представени, а и на цялата останала мрежа, не на последно място и на неправителствения сектор и на медиите, е да създадем такава информационна кампания, която наистина да достигне до всеки пациент.

По приоритет две – преодоляване на бариерите – това са нещата, които още в началото споменах – осигуряването на лесен достъп до ваксините чрез общопрактикуващите лекари и здравните заведения, осигуряване на достъп до информация, използване на възможности за плащане от изпълнителите на първична медицинска помощ и планиране и осигуряване на доставките на ваксини.

Тук искам да кажа, че на базата на вече постигнати успехи при други заболявания, на вече разработени национални програми ние ще стъпим на една значително по-лесна основа, значително по-лесно ще ни бъде да изработим механизма за изпълнение на тази програма, ако щете, дори чисто в ежедневната ни работа.

Ако ние накараме общопрактикуващия лекар, правейки една имунизация, да преписва рецепти, да връща пациента до аптеката, после да чака втори път на опашка пред кабинета му, да изписва един куп хартии, отчитайки се на РЗИ, на Националната здравноосигурителна каса, не знам на още кого, то минираме още в началото реалното провеждане на едно такова действие.

Благодарение на програмата за профилактика на рака на маточната шийка успяхме с Националната здравноосигурителна каса да намерим такъв модус, който по никакъв начин не променя това, което общопрактикуващият лекар попълва като информация, единствено с два допълнителни цифрови кода, които определят вида на ваксината и вида на доставката и поредността – дали това е имунизация или реимунизация – по електронен път, по досегашния път само към касата той изпълнява цялата тази дейност. Ваксината е при него, така че тя достига директно до пациента, без да се включват други звена и това за мен е най-прекият и добър начин да работим с тези заболявания, те никак не са много, срещу които има създадени ефективни ваксини.

На приоритета осигуряване на по-добра информираност и комуникация не искам да се спирам, защото всички сме правили информационни кампании и знаем кога те са успешни, знаем към кого трябва да са насочени. Разбира се, че трябва да се започне от най-високото ниво, от управленското ниво – парламент, Националната здравноосигурителна каса, Български лекарски съюз, университети, като се мине и през здравния персонал. Тук дебело подчертавам, защото една от спецификите в България е, за съжаление, изключвам вероятно хората в тази зала, че немалка част от българските медицински специалисти не са на наша страна. Те не са абсолютно убедени в ефективността на ваксината. Много често населението получава разнопосочна информация. Намеква му се, че може и без това, хайде, спести си го.

Докато не успеем да убедим медицинските специалисти и то да ги убедим само с цифри, факти и с медицинска информация, успехът ни никога няма да бъде добър и пълен.

По приоритет четири – мониториране на ваксиналния обхват – пак казвам, тук нещата са пределно ясни, защото чрез създаване на една такава система за електронно отчитане, без допълнителни формалности, ние ще си осигурим всичко това, което е необходимо на управленско ниво, за да знаем кои рискови групи как са обхванати, как върви имунизацията от година на година и съответно да могат да се вземат правилните решения.

Експертният екип е ясен. Той ще бъде на базата на национален координационен съвет по програмата, включващ представители на абсолютно всички, които имат отношение към нея и като национални специалисти, и като консултанти, и като представители на различни институции, Министерството на здравеопазването, Българският лекарски съюз, Националната здравноосигурителна каса, Съюзът на българските медицински специалисти, оформени в три различни работни групи: за мониторинг, за комуникация и за комуникация конкретно с медицинските специалисти.

Мониторирането и управлението също са ясни. Те са насочени в две посоки: към доболничната и към болничната помощ, тъй като тук за разлика от други ваксинации и двата сектора имат своето значение, тъй като една голяма част от пациентите попадат още в началния етап или пък като хронични пациенти са по-скоро под наблюдението на болничната помощ.

Каква е ситуацията към момента? До момента имаме следните стъпки. На 9 май 2012 г. – тук пише „решение”, но то не е решение, а всъщност е препоръка, защото решение взема Съветът по епидемиологичен надзор, препоръка към Министерството на здравеопазването да бъде разработена такава програма, последва заповед от 9 август 2012 г. за създаването на работна група, която има срок 26 октомври 2012 г. да направи програмата и предстои следващата седмица, надявам се, най-късно, да се състои първа среща на работната група. И тъй като, пак казвам, ние не сме уникална страна, можем да ползваме опита на много други страни в Европа, на практика работната група в рамките само на две – три срещи би могла да завърши програмата и да я предостави за обсъждане на сайта на Министерството на здравеопазването и към другите институции.

В заключение искам да кажа, че по отношение на грипа, когато говорим, за да не потънем в много теория, в много приказки, би трябвало да успеем да изведем няколко абсолютно безспорни факти и истини, а те са следните. На първо място, грипът е сериозно заболяване. Винаги, когато сме го подценявали, обикновено това става след година или две, при които е имало сравнително слаби и не толкова интензивни епидемии, следващата най-често е с ужасни цифри, със заболеваемост, стигаща до 500 000 души засегнати в България. Можете да си представите какво означава за една здравна система да изпаднат 500 000 болни в рамките на месец, месец и половина. Колегите от Националната здравноосигурителна каса най-добре знаят какво се случва в края на януари, февруари и март като увеличение на разходите, свързани с диагностика и лечение.

Втората безспорна истина е, че ваксините са ефективни и безвредни, те са с абсолютно доказан ефект и при това са евтини. Аз не знам много други ваксини срещу заразни болести, които да струват в рамките на 10 лв.

Трето, профилактиката с имунизация в страната е на много ниско ниво. Трябва да знаем откъде тръгваме. Няма друга страна, включително и на Балканския полуостров, при която покриваемостта с тази ваксина да е достигнала 3 процента и тук ние трябва да започнем наистина от едно много ниско ниво и да си поставим по-високи цели.

Оттам нататък е много важно, че доверието във ваксините в света по принцип и в частност в Източна Европа е на много ниско ниво, то е в криза. Аз не съм социолог, не знам точно защо се получава така. Преживяха го и Украйна, и Беларус, и Латвия, докараха си тежки епидемии от дифтерия, тежки епидемии от морбили, включително и при нас, само на базата на нисък национален обхват поради недоверие във ваксините.

Разбира се, това е дълг на всички нас да го променим, но не можем да не отчетем този безспорен факт.

На второ място, в общественото пространство и най-вече в социалната мрежа преобладава негативната информация, без факти, без позоваване на научни списания, без научна база, но тя преобладава и действа. Тази информация е там и всеки, който желае и в интернет напише „грипна ваксина”, ще му излязат поне 70 – 80 процента негативна информация и 25 – 30 процента друга, а пък тази другата не е толкова атрактивна, защото е дадена на някакъв медицински език, който е по-неразбираем и хората трудно достигат до тази информация.

На базата на това все пак искам да завърша не песимистично, а оптимистично, защото след три кръгли маси в момента имаме шанса да направим първата стъпка от теория към практика и от приказки към действия. И с риска много хора да си помислят, че правим „четки” на ръководния екип, трябва да кажа, че до голяма степен това се дължи на този екип, който поставя нещата и в предишния състав на Комисията по здравеопазването, и в сегашния, включително и на екипа, който едновременно пое нещата и в Националната здравноосигурителна каса, и в Министерството на здравеопазването, и в Комисията по здравеопазването, защото това е второто заболяване, срещу което приемаме много ясна и конкретна ресурсно обезпечена програма. Надявам се, че няма да е последната.

Зная, че всички това е свързано с разходи, а лимитите са такива, че не можем да направим всичко, което искаме, но е факт, че успяхме да го прокараме, факт е, че имаме възможност да го направим и аз твърдо вярвам, че ще отчетем още следващата година на един подобен форум първите успехи на една такава програма.

Благодаря ви.

МОДЕРАТОР ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Кунчев.

Сега следващият наш лектор е проф. Татяна Червенякова, изпълнителен директор на Специализираната болница за активно лечение на инфекциозни и паразитни болести „Проф. Иван Киров”, председател на Българското дружество по инфекциозни болести. Тя ще ни представи темата „Защо са необходими противогрипните ваксини”.

Заповядайте, проф. Червенякова. Имате думата.

ТАТЯНА ЧЕРВЕНЯКОВА: Благодаря Ви, уважаема доктор Дариткова, уважаеми доц. Попов, уважаема доктор Йоргенсен, уважаеми колеги и гости!

Аз ще продължа темата малко от позицията на клиницист и малко от това, което се случва в най-големия стационар по инфекциозни болести в нашата страна.

Грипният вирус – това е устройството на грипния вирус и безспорно най-важните елементи са двата повърхностни антигени – невраминидаза и хемаглутинин, тъй като тяхната изменчивост предопределя и клиничното протичане и оттам и терапевтичното поведение.

Разбира се, тази изменчивост е свързана с две явления, когато тези промени в хемаглутинина са бързи, малки и това води до едни състояния на дрифт. Появяват се грипни вируси, които обуславят сезонните епидемии или повишена заболеваемост от грип. Когато тези промени са дълбоки, по-бавно променящи се във времето, но променят изцяло състава на белтъка, обхващат и невраминидазата понякога, но основно хемаглутинина и типа и тогава говорим за антигенен шифт, това са пандемичните състояния и пандемиите, които хващат едно голямо население, неподготвено за тази антигенна промяна.

Разбира се, през всеки сезон могат да циркулират различни варианти на грип А и на грип В, но, така или иначе, данните, които показват и в Съединените американски щати, и в европейските страни, които се докладват, са, че тежестта на грипните епидемии е по-голяма, когато вирусът е тип А и Н3N2. Това бяха и наблюденията, както видяхте, и в нашата страна.

Разбира се, че грипната активност се мониторира. Ежегодно се събират повече от 175 000 проби, над 2000 вирусни щама са изолирани и това е нещо, което регулярно върви и всички специалисти са запознати.

Защо грипът е изключително сериозно заболяване? Аз бих могла да кажа, че има много инфекциозни заболявания, от които ние можем да се предпазим дори с личната хигиена и с миенето на ръцете, дори и при сексуално предаваните болести можем да спрем да правим секси и да не се заразим от някои болести. Но ние не можем да спрем да дишаме.

Тоест, този механизъм, който е въздушно-капков, е една от причините, която обуславя голямата заболеваемост, склонността на този вирус към епидемии и пандемии.

Тоест, оттук би трябвало да тръгнем и да помислим сериозно за профилактиката.

Разбира се, грипът е това заболяване, което особено се отличава в групата на респираторните заболявания и той има своята тежест, защото за един клиницист не е проблем да отдиференцира грипа от други вируси, от така наречената и популяризирана настинка, от аеровирусите, дори, ако искате да продължим – коронавируси и т.н. Но той доминира и заема съществено място. Това в крайна сметка е един трахеит, една остра суха кашлица и ретроспириналната болка на фона на една интоксикация.

Това е грипът, водейки с тази интоксикация до сериозни усложнения.

С един кратък инкубационен период и с характерните клинични симптоми, за които споменах, които затрудняват понякога клиницистите да го отдиференцират. Понякога е много трудно, разбира се, особено, когато случаите са спорадични и когато няма типична епидемия.

Дискутабилен остава въпросът какво е носителството на грипния вирус. Това са различни данни, които са литературни, че малките деца са носители на вируса няколко дни преди началото на заболяването и могат да го предават до десет дни след началото на симптомите. Това е една група, която е рискова по отношение на предаване на вируса. Имунокомпрометирани пациенти могат да са носители на вируса в продължение на седмици или месеци, а хоспитализирани пациенти, независимо дали са с придружаващи хронични заболявания или не, могат да са носители седем дни след началото на симптомите.

Така или иначе, ако трябва да заключим, това е едно краткотрайно носителство, но то все пак има своето епидемиологично значение. Така че грипът е едно сериозно заболяване, защото рискът от развитие на сериозно усложнение в хода на един грип, а в хода на грипа има много феномени, един от които е енергията, която позволява веднага да се намери и вторичната бактериална флора, а не само усложнението от страна на самия вирус.

Трябва да се прави много ясна разлика между настинка и грип. Грипът е изключително сериозен. Аз ще споделя малко неща от кухнята, но има две заболявания, от които инфекционистите особено се страхуват. Едното е грип затова, защото до преди седем-осем години ние не държахме в ръцете си нищо като етиолигична терапия освен просто генетичната терапия. Говорим, че за усложнения като пневмония, като отит, макар и много рядко – под 10 процента, между 3 и 6 процента – усложненията могат да бъдат от страна на централната нервна система, особено под формата на енцефалити и, разбира се, най-много енцефалити. Нито един от пациентите в последните 7 – 8 години, хоспитализирани в Инфекциозна болница с това усложнение, не е бил ваксиниран.

Тук ще отворя една скоба и ще кажа, че просто не бива да се пропускат не само при възрастни пациенти хроничните заболявания, от които те страдат. Но и децата също страдат от хронични заболявания. Само един пример ще дам, защото това се сещам от клиничната си практика – дете с епилепсия, което също не беше профилактирано.

Тук има още какво да се работи по отношение на профилактиката в рисковите групи.

Споменахме това, че едни от най-тежките усложнения, които се маркират по време на епидемия и пандемия, това са усложненията от страна на самия вирус, това са вирусните пневмонии, а отдавна е известен и фактът за синергизъм между грипния вирус и стрептококус пневмония. Така че не бива да бъдат подценявани вторите, които са по-чести точно заради развитието на тази енергия в топогенезата на това заболяване.

При възрастните пациенти изключително сериозни факти в САЩ показват, че повече от 60 процента от допълнителните хоспитализации са по повод респираторни и сърдечно-съдови заболявания и повече от 80 процента от всички допълнителни случаи на смърт, които могат да бъдат свързани с грип, се наблюдават при пациенти над 65 години.

Това са обясними състояния. Графиката демонстрира хоспитализациите, които се свързват с грип, как се увеличават с увеличаването на възрастта. Има едно интересно съобщение за един анализ на 20 клинични проучвания доказва, че превенцията, тоест, ваксинациите значително понижават заболеваемостта и смъртността при определени групи: респираторни заболявания, пневмонии, хоспитализации за респираторни заболявания и смърт, като смятам, че цифрите в проценти са много убедителни.

Тази профилактика и ваксинация, ако я разгледаме по основни групи заболявания като инсулт, хронична бъбречна недостатъчност, диабет, хронично обструктивна белодробна болест, пневмония също показват значението на противогрипната ваксинация. Виждате, че изследването е направено върху изключително голям брой – 35 000 – ваксинирани възрастни, които са над 65 години, проследени 10 месеца.

Грипът е едно сериозно заболяване и безспорно има нарушен метоболизъм в хода на грип: безконтролната хипергликимия и други са състояния, които могат да увеличат риска от усложнения. Ежегодно 10 до 30 000 смъртни случая сред диабетици са причинени от пневмония вследствие на грип. Смъртността сред диабетиците нараства с 5 до 15 процента по време на епидемия. Пациентите с диабет са шест пъти по-често хоспитализирани, три пъти е по-вероятно да починат от пневмония и грипът може да доведе до един изключителен дисбаланс и трудно да бъде урегулиран.

Противогрипната ваксина понижава риска от хоспитализация и смърт при възрастни и диабетици. Графиката го демонстрира това и в 50 процента през указания период 1996 – 1997 г. и 21 процента през 1997-1998 г.

Разбира се, тези данни ще варират, защото те зависят и от типа, от циркулацията на грипните вируси, от имунното състояние на населението, от ваксината безспорно и каква комбинация има в нея.

Грип и сърдечно-съдови заболявания. Сезонната активност на грипа съвпада с честотата на сърдечно-съдовите инциденти. Тук много добре е показана активността и пикът на смъртност от инсулт и исхемична болест на сърцето. Те съвпадат с пика на заболеваемостта от грип и съответно пневмонии.

Грипът също води и до сериозни сърдечно-съдови усложнения. Налице са многобройни доказателства, че може да ускори усложненията като остромиокарден инфаркт, инсулт и внезапна сърдечна смърт. Най-вероятно играе роля и атеросклеротичния процес, като дестабилизира вече съществуващите вулнерабилни плаки, а също води и до промени в тромбоцитната агрегация и лизис, както и в концентрациите на циркулиращите фактори на кръвосъсирването, протеините, отговорни за възпалението и цитокините.

Всъщност точно при неговата репликация в клетките на респираторния тракт се отделят и много медиатори на възпалението, токсините имат отношение към клетките на централната нервна система и всичко това влошава състоянието и е риск за развитие на остър миокарден инфаркт и води до увеличение на хоспитализациите и оттам до леталитети.

Противогрипната ваксинация понижава риска от усложнения и смъртност при пациентите със сърдечно-съдови заболявания и графиката демонстрира понижението на този риск при най-важните състояния като сърдечен арест, остър миокарден инфаркт, инсулти.

Противогрипната ваксинация на високорисково население понижава усложненията и смъртността и на графиката е същността на ваксинацията сред високорисково население, пациентите с хронични сърдечносъдови заболявания, респираторни или бъбречни заболявания, които са във възрастта между 18 и 64 години.

Няколко мета-анализа доказват ефикасност от 63 до 80 процента за предотвратяване на лабораторно потвърдените случаи на грип. Тоест, тук бихме могли да кажем, че не е казано, че противогрипната ваксина ще предотврати едно заболяване. Но тя във всички случаи ще го направи по-меко, ако то клинично се прояви. Това се има предвид и, че при доказани лабораторно, а не само клинически състояния на грип ефективността от ваксината и проявите са значително снижени. Това особено важи за възрастта над 65 години.

Аз, разбира се, с последните си слайдове се присъединявам към преждеговорившите и към препоръката на Световната здравна организация, на Европейския съюз и това са цели, които трябва да стоят и пред нас, като в повече от 50 държави реимбурсацията на противогрипната ваксинация е факт и ние трябва да се стремим към нея.

Дълбоко убедена съм, че тази графика трябва да бъде променена. Ние, специалистите си я показваме и сме наясно с нея, че ваксинационният обхват в България е много нисък.

Разберете, колеги, много е тъжно, когато колкото и нисък да е процентът на някои усложнения като неврологичните, защото те попадат при нас, а и в амбулаторната практика при случаите на отитите и пневмониите на въпроса „защо не сте ваксинирани” или „ваксинирани ли сте”, отговорът е негативен.

Има ваксини, които са уникални бих казала. Ваксинацията повече от 60 години си проправя път. Една от тези ваксини, която може да предотврати усложненията, е противогрипната ваксина.

Благодаря ви, колеги.