11 декември 2010 г. Тема: здравеопазване

Министърът на икономиката Трайчо Трайков отбелязва, че документът съ­държа потресаващи данни: „Имаме ле­кари на глава от населението повече от средното за ЕС, хоспитализациите от 2000 г. досега са се увеличили два пъ­ти, а парите за здраве от 1,1 млн. на 2,8 млн. лв. и въпреки всичко подобрение няма." Той настоява да се въведе кон­куренция чрез пускането на частни фондове до вноските за здраве, които сега се администрират от здравната ка­са.

Според Константинов обаче това не само няма да подобри нещата, но ще ги обърка повече. „Не може при наличието на толкова много пенсионери и неосигурени държавата да се оттегли. Какво ще направят частните фондове? Ще из­берат здравите хора, а болните и тези, които изразходват средства, ще останат

навън и всичките ще дойдат да проте­стират срещу държавата", обяснява здравният министър. Според него кон­куренция може да се въведе за част от средствата, които касата разпределя. „Акцентът трябва да бъде върху разпре­делението на парите. Не може частните болници да вземат само скъпото лече­ние, а всичко друго да се праща на дър­жавните и общинските. Това е първото, което трябва да отрегулирате. Това е разковничето. Който взема скъпо, тряб­ва да взема и евтино, за да могат хора­та да се лекуват", заявява Борисов.

Трайков поставя въпроса и за хората, които плащат най-големи вноски, но не ходят при личен лекар, тъй като не мо­гат да си позволят да изгубят часове да чакат пред кабинета му. Константинов отвръща, че са повишили потребител­ските такси за пенсионерите, за да не се получават такива опашки.

Премиерът се разпорежда веднага да бъдат намерени необходимите 1,6 млн. лв. за извършено скъпо струващо лече­ние в чужбина и да бъде прекъсната практиката да се разкарват болни хора с думите „ела утре" и „ще видим".

Двете пръстчета на дясната ръка били отсечени до средната фаланга. Д-р Таня Таскова от отделението по хирургия на ръката извършила операцията по метода "чифтно кожно ламбо" (ламбо - кожа и мастна тъкан, използвани в реконструктивната хирургия - бел. авт.). Лекарите първо присадили отрязаните пръсти, обяснява доц. Павка Тричкова, шеф на отделението. Реплантацията обаче невинаги е възможна при увредени съдове или ако те са с диаметър под 0,6 милиметра, както е при малките деца. Д-р Таскова зашила пръстчетата в корема на Йосиф в предварително направен джоб от коремната стена. Месец по-късно ръката на детето е отделена от коремната стена.

Операцията е рискова, тежка, продължителна и изисква висока квалификация, подчертава доц. Тричкова. Специалистите са уверени, че не само ще възстановят тъканите, но и ще върнат чувствителността на пръстите на Йосиф. Д-р Таня Таскова спаси детето от инвалидизиране, хвалят я колегите й.


Свиват с 1/2 парите за спешна помощ
Парите за спешната помощ, които плаща здравното министерство, догодина ще бъдат малко над 50% от тазгодишните, съобщиха от ведомството От 2011 г бол­ниците, които имат такива отделения, ще получават го­дишен бюджет, а не по 20 лв. на преминал пациент, как­то е сега Причината е, че сега спешната помощ не се използвала по предназначение, само 30% от преминалите за 2010 г близо 900 хил. души били за там От догодина остана­лите, които се нуждаят от неотложна помощ, ще бъдат обслужвани от дежурни кабинети, където ще има лекар

нощем и по празници За тях касата е предвидила 9 млн. лв. в бюджета Не стана ясно какво ще правят неосигурените, които сега ходят само в спешното Няма да оста­вим необслужени хора, увери зам. -министър Михаил Зортев.

Занапред министерството ще осигурява само някои медикаменти - за СПИН, туберкулоза, ваксини, китове за диагностика на редки заболявания и др. Лекарствата за редки заболявания и трансплантации минават към здрав­ната каса, за което настояваха пациентските организа­ции От 1 март болниците сами ще започнат да купуват медикаменти за онкоболни и консумативи за диализа по спусната от МЗ методика за търговете Хапчетата за рак ще стигат до болните по-бързо, веднага след одобрение от лекарска комисия в болницата За тях през 2011 г има 110 млн. лв., или с 12% повече Болниците сами ще осигуряват транспорта за нуждаещите се от диализа, се­га това се прави от спешната помощ


Щели да лекуват всички, а ще ни излекуват ли?
Трудно е отсега да се каже как ще проработи новата схема за спешната помощ при орязани наполовина пари.

От Министерството на здравеопазването уверяват, че този е начинът тя да е по-ефектив­на. Като хората, които се нуждаят само от консултативни прегледи, се пренасочат към дежурните джипита и специално създадените за тази цел дежурни кабинети към лекарските практики. Така към спешната помощ щели да се насочват истински спешните случаи.

Звучи логично, нали. Но и досега звучеше логично, че общопрактикуващите лекари трябваше да са на разположение на пациенти­те си Трябваше, ама не се случва. Затова и кръст да ни заболи, тичаме в спешната помощ. Там ходят и всички бедни и неосигурени болни хора, защото иначе компютърът в кабинета ще "изплюе" - нередовен, и лекарят ще ги върне.

Вярно е, че така спешната помощ става все по-скъпа и в някои случаи от претоварване -по-некачествена Сега ни успокояват, че с но­вата схема ще е по-добре и няма да има нелекувани. Въпросът обаче е да има излекувани.

По тази причина здравното министерство регламентира възможността за създаване на дежурни кабинети от общопрактикуващи лекари, които ще се финансират от НЗОК с ресурс от 9 млн. лева. От 2011 г. ще се промени и методиката на финансиране на „Спешна помощ“ на лечебните заведения. За целта те ще получават глобални годишни бюджети по това перо, които ще се определят на броя на обслужвано население в областта. Сега финансирането става на преминали пациенти, като за всеки случай МЗ заплаща по 20 лева. Променя се и финансирането на отделенията по хемодиализа. Предвижда се лечебните заведения да осигуряват сами медикаментите за лечение и транспорта на болните хора. Те ще получават финансиране на процедура, в която са причислени и новите разходи. Така здравното министерство ще заделя вече 62 млн. лева за тези дейности, а не 56 млн. както досега. МЗ ще поеме и финансирането на бившите общински диспансери, които досега се финансираха от НЗОК и общините, а сега ще се финансират от здравната каса и министерството. От 1 януари 2011 г. медикаментите за редки заболявания, хормонална терапия при някои онкологични заболявания и поддържане на пациентите след трансплантация ще се поемат от НЗОК. Сега тези лекарства се осигуряват от МЗ. От министерството съобщиха, че за да няма прекъсвания в лечението на пациентите при промяната, резерви с тези медикаменти са осигурени до 1 февруари. Начинът на финансиране на лекарствата за онкологични заболявания и диализа също ще бъде променен. От следващата година те вече няма да се набавят чрез тръжна процедура от МЗ, а търговете за закупуването на медикаментите ще се прави от лечебните заведения, в които те се отпускат. При диализата това са 62 лечебни заведения, а при онкологичните медикаменти – 21. Новите правила ще започнат да работят от 1 март 2011 г., като дотогава медикаментите ще се осигуряват по сегашния ред.

Тези дни кабинетът гласува стратегия за здравеопазването, която в общи линии връща времето назад. В нея се предвижда болниците от търговски дружества да станат публични, каквито бяха до 1998 г. Документът е писан от настоящия министър Стефан Константинов и негов екип. Особеност е, че той не е бил предварително обсъден нито с депутатите, нито с Българския лекарски съюз, което предизвика очаквани вълнения. Както и кахърни прогнози от типа на това колко ще струва на бюджета отписването на дълговете на болниците и с критиките се спря дотук. Правилно. От тази стратегия не следва абсолютно нищо. Тя е просто поредният пожелателен документ, приет от правителството, който няма никакви правни последици. Нито е закон, нито пък някой е длъжен да се съобразява с нея. Призна го и самият министър, който заяви, че не може да се ангажира със срокове кога идеите му ще се приложат, защото тепърва предстоят разговори и коментари. А те обещават да са дълги. Идеята монополът на НЗОК да остане няма да се хареса на поборниците за въвеждане на задължителните здравни частни фондове, които съществуват и в редиците на ГЕРБ.

Има още ред възражения срещу концепцията на Константинов и те в общи линии са същите, които не позволиха да се приеме и стратегията на бившия министър на здравеопазването Радослав Гайдарски. Да припомним, че през 2006 г. той изработи освен стратегия и национална здравна карта, която по политически причини не бе одобрена. Защото последствията от нея бяха да се затворят 160 болници, които не съответстват на критериите за модерно здравеопазване. Сега също така упорито се говори за закриване на лечебни заведения като част от реформата. Макар че е трудно да се повярва, че ще има политически ентусиасти, които хем ще хлопнат вратите на общинските болници, хем ще чакат да спечелят местните избори там.

Безсмислен труд

Покрай страстите около приетата здравна стратегия излезе една любопитна справка, че концепциите, приети до този момент у нас, надхвърлят 170. И това не е всичко. Още 72 предстоят да бъдат приети до края на мандата. Тази цифри излизат, ако човек се вгледа внимателно в програмата на правителството за управление, писана от амбициозната администрация.

Внушителният брой от 242 документа си е цяло море от стратегии, създадено със сигурност от гвардия от квалифицирани служители. Няма да е грешка да се каже, че в него е впрегнат изключителен интелектуален потенциал, вложено е работно време, пари и пр. Известно е, че стратегически документи у нас, а и в ЕС се пишат от най-компетентните кадри в министерствата, което означава, че мозъкът на ведомствата е ангажиран да разработва планини от документи. Всичко това щеше да е прекрасно и оправдано, ако от тях следваше нещо съществено, но обикновено нищо не следва. Тези документи не съществуват в правния мир, защото не са закони. Това са идеи, които дори не са задължителни при писането на нормативни актове.

Разминаванията

Пресен пример за това е разминаването между концепцията за средното образование, която беше приета през 2006 г. с хоризонт за действие до 2015 г., и проектозаконът за училищното образование, който предстои да влезе в парламента. В стратегическия документ не се предвижда петгодишните да ходят задължително на предучилищна подготовка, докато проектът на Министерството на младежта, науката и образованието предвижда именно такава радикална реформа.

През 2009 г. има приета национална стратегия за борба с наркотиците. Как се прилага тя ни припомниха българските майки, които тези дни написаха поредното покъртително писмо до институциите с молба държавата да обърне внимание на наркозависимите младежи така, както го правят в Европа. А не да ги вкарват в затвора, с което изобщо не решават проблема им.

Справедливо е да се каже, че писането на стратегии не е само българска чиновническа страст, а и европейска практика. Само че за разлика от ЕС, у нас тази страст обикновено умира с предаването на документа без никакъв практически ефект.

Когато миналия петък вътрешният министър Цветан Цветанов сричаше от парламентарната трибуна избрани цитати на подслушаните лекари в горнооряховската болница, всички онемяхме. Възмутени от цинизма на лекарите, забравихме защо министърът е там (а именно - да ни обясни защо тези лекари са задържани) и после, сякаш опиянени от чутото, започнахме да цъкаме за това колко жестоки могат да бъдат хората. Спорно от безспорно се размиха напълно, а лишената от студени факти истерията заля медиите. Цялата история започна преди повече от две седмици, когато стана ясно, че при операция (полицейска, не хирургична) в болницата в Горна Оряховица са задържани няколко лекари. После, цитиран от focus-news.net, вътрешният министър Цветан Цветанов заяви: „В полицията във Велико Търново е получена оперативна информация, че на 28 ноември следобед е родено дете в седмия месец, което впоследствие е било умишлено умъртвено от лекарския екип, който го е израждал."

Последваха няколко дни в чудене и в крайна сметка вътрешният министър Цветанов се опита да внесе яснота, като прочете в парламента протоколите от подслушаните разговори на част от лекарите. Електронният сайт mediapool публикува 1:1 протоколите.

От чутото разбираме, че няколко лекари коментират (цинично, да) случай на преждевременно раждане в болницата в Горна Оряховица. Те са панирани от това, „че ще стане голям скандал", и коментират действията на акушера, който го е изродил: „То вчера в 3.00 часа се е родило, той е бил и дневен и нощен, той що не извика неонатлог?" После разбираме, че бебето се е движело, но после е умряло и лекарите се чудят какво да правят с тялото му - по циничен начин.

Още на следващия ден истерията вече беше факт. Подслушаните разговори между лекарите бяха публикувани в медиите и така се превърнаха в безупречно доказателство, че медиците са абсолютни злодеи.

Нямаме никакво съмнение, че прихванатите със специални разузнавателни средства разговори не би следвало да бъдат класифицирана информация. В същото време, извадени от контекст (безспорна фактическа обстановка, която полицията би следвало отдавна да е установила, а министърът - да съобщи заедно с разговорите), тези разговори не ни носят яснота за това, което се е случило. Представена по този начин, драмата "лекари убиват живо бебе" измества фокуса от фактическия проблем, довел до такава ситуация - лекарските грешки, мизерията в здравеопазването, корупцията в системата.

Няколко дни по-късно опозицията в лицето на бившия вътрешен министър Михаил Миков внесе сигнал в прокуратурата срещу Цветан Цветанов за това, че е разпространил класифицирана информация, разгласявайки СРС-ата. Твърдение, не по-малко абсурдно от самите действия на министъра.

Без да изневерява на стила си, в дискусията се включи и „24 часа" , който в емоционален коментар на Борислав Зюмбюл е в „1 милион ненаказани убийства" сравни аборта с предумишленото убийство.

Имахме една страшна история. Разбрахме ли обаче какво всъщност се е случило? Взехме ли си поуки от нея? Стана ли полицията по-адекватна и умна? А лекарите по-добри? Едва ли...


Съвсем замряла реформа
Идеите на здравния министър отлагат промените и засилват ролята на държавата
Реформа в здравеопазването няма да има. Абсолютно без никакви изненади.

Това е основната последица от одобрената от правителството концепция на третия здравен министър на ГЕРБ - д-р Стефан Константинов. Кабинетът отложи промените за 2012 г. Най-важните пунктове от плана на министъра вече са ясни, част от предложенията (например доплащането в болници) ще се дискутират. С изключение на въвеждането на диагностично свързани групи вместо клиничните пътеки точни дати за промени няма.

С други думи, правителството даде ясен сигнал, че се отказва от пазара в името на държавата. Ето как :

1. Монополът на здравната каса се запазва. Частните здравни фондове няма да имат достъп до задължителните здравни вноски.

Въпреки че ГЕРБ беше записал в предизборната си програма възможността осигурените да контролират поне част от парите си чрез избор на частен фонд, това няма да се случи. Мотивът е същият, както при управлението на НДСВ и тройната коалиция - общественият ресурс е малък и ще се разпилее.

Едновременно с това обаче и през следващата година държавата не е поела ангажимент да изплаща навреме и в пълен размер здравните вноски на осигурените от нея 4.9 млн. души. Фактически системата се крепи на осигуровките на работещите в частния сектор, които често не успяват да се възползват от "безплатните" услуги на здравната каса и са принудени да плащат за частни прегледи. Което пък допълнително намалява ограничения ресурс на обществото.

Отказът от реформи става още по-странен с факта, че държавата и самата управа на здравната каса непрекъснато коментират, че парите от нея се източват, но не искат да поверят управлението на поне част от средствата на професионалисти, които осигурените сами ще избират.

При представянето на концепцията здравният министър се мотивира, че "нито един експерт не е доказал, че конкуренцията между повече здравни каси води до по-добро качество на здравеопазването". Но пример за това има - Холандия. Всички анкети през последните години посочват именно нейните граждани като най-доволни от здравната си система. Там парите за здраве се управляват само от частни фондове. За последните трима здравни министри на България обаче изключително интересен се оказа социалния модел на Франция. Там практически няма неосигурени пациенти, държавата и гражданите отделят за здраве 223 млрд. евро годишно (при около 60 млн. население), дефицитът на системата е част от държавния дълг, 75-80% от стойността на медицинските услуги се плаща от обществения фонд. Пациентът поема само останалото, но частният му фонд възстановява разходите (виж интервюто с проф. Изабел Дюран-Залески).

2. Отпада окрупняването на болниците.

Началото на преструктурирането и затварянето на болници се отлага отново - този път за октомври 2011 г. Въпреки че болниците са много, засега това изглежда като правилна стъпка. Решението би било оправдано ако е взето заради липсата на звена на спешна помощ в повечето райони на страната, а не заради страха от лекарски протест. Тъй като рано или късно закриване на лечебни заведения трябва да има.

Това обаче трябва да стане не административно, а с критерии за качество и ефективност. Към момента такива, заедно с анкети с пациенти за тяхната удовлетвореност от услугите, както и независими агенции, които да оценяват работата в болниците, няма.

Като цяло обаче идеята за окрупняването на болниците на регионален принцип и въвеждането на задължителна здравна карта за болници, които касата да финасира, е стъпка в правилна посока, стига да се спазва равнопоставеността на държавната и частната собственост. Вместо това обаче здравният министър иска да управлява всички държавни болници, сред които всъщност са тези, създаващи проблемите в системата с големите си задължения.

3. Заплащането за лечение в болниците се променя от 2012 г. и то ще става по т.нар. диагностично свързани групи.

За неекспертите - диагностично свързаните групи предвиждат заплащане на лечението не само основното заболяване, но и съпътстващите проблеми на пациента. Така се получава разлика в заплащането за леки и тежки случаи на една и съща болест.

Новият метод на финансиране наистина ще позволи да се реши проблема с остойностяването на медицинските услуги и заплащането на лекарите. В момента независимо колко тежко е заболяването и къде и от кого се лекува пациентът, здравната каса заплаща еднакво по т.нар. клинична пътека. Това означава, че болницата печели от леките случаи и има интерес да приема повече пациенти, но губи от тежките и не е заинтересована да ги приема и се опитва да ги изпише по-бързо.

България ще адаптира австралийската система, като моделът ще се копира почти изцяло, за да не се допусне "изкривяване заради лобистки интереси". Планирано е финансиране от 3 млн. лв. за купуване на ноу-хау и софтуер и обучение за прилагането им. Новият начин на финансиране на болниците предвижда да се свържат базата данни на общопрактикуващите лекари, лечебните заведения, НЗОК и здравното министерство.

4. Освобождаване на достъпа до лекарите специалисти.

Идеята на министъра е да бъдат въведени максимални тарифи от 900 лв. за избор на екип и за избор на лекуващ лекар в блниците, както и за доплащане в болница. Който от пациентите пък не иска да чака за преглед в доболничната помощ, ще си плати, вместо да ползва направление. Самите направления за безплатни прегледи остават.

Фактически системата и сега функционира така - когато направленията не достигат, пациентите и без това са принудени да си платят за преглед или изследвания. Някои от тях пък изобщо не могат да се доберат до личния си лекар и директно посещават специалисти. Допълнителното плащане за тези, които имат възможност, обаче компрометира модела на солидарност и го превръща в такъв, при който богатите и работещите плащат двойно, а бедните и възрастните ползват всичко безплатно. Ако се въведе задължителна тарифа за избор на екип, без да има реално остойностяване на услугите, това ще е просто още едно задължително плащане, без пациентът да бъде мотивиран по никакъв начин да го прави, тъй като няма никакъв контрол и яснота дали тези пари са наистина необходими. "Нашата цел е да достигнем над 70% публично финансиране на разходите за здравеопазване при около 50% сега", твърди Константинов. Това обаче едва ли ще стане, ако се увеличи делът на частното плащане.


Проф. Изабел Дюран-Залески, един от авторите на здравните реформи във Франция пред "Капитал"
Има място за пазарни отношения в здравния сектор
Проф. Залески, в България от 10 години се провежда здравна реформа и излиза, че сме на нивото на Франция през 1983 г. Колко време може да продължи една промяна?

- През последните десет години повечето здравни системи се реформират, така че това е нещо нормално. Това за 1983 г. го каза вашият министър на здравеопазването в контекста на начина, по който се плаща в болниците. Ние го променихме, както и премахнахме плащането на ден, нещо подобно на клиничните пътеки у вас, защото това е един инфлационистичен начин на плащане. И не е полезен за качеството на лечението.

- България планира да въведе през 2012 г . т.нар. диагностично свързани групи като начин на плащане за лечение в болница - какви са техните плюсове и минуси? Схващането е, че по този начин лечението ще поскъпне, но ще е по-всеобхватно и качествено?

- На теория болницата получава с оглед на реалните дейности. Но тази система съществува отдавна в САЩ, така че и оттам могат да се видят какви са нейните рискове и минуси. Има две основни неудобства в тази система. От една страна, е селекцията - подборът на болните, така че лечението им да струва по-малко, отколкото здравният фонд плаща за тях. Този принцип е опасен. Искам да кажа, че болниците си подбират по-леко болни пациенти, това е т.нар. изборно хоспитализиране. Което е един много спорен момент. Другият проблем американците наричат DRG - creep, т.е. болниците шмекеруват със съответния код на заболяването, за да изкарат болния с повече усложнения, отколкото всъщност има, за да получат по-високо обезщетение за лечението му.

Но във Франция например проведохме шест реформи на болниците, от шест години работим с ДСГ и броят им беше учетворен. Нещата стават изключително сложни. В момента работим с повече от 2000, а започнахме първоначално с 400.

Този начин на плащане не оскъпява лечението, напротив, позволява да се контролира нарастването на разходите. Според статистиката - ние минахме през плащане на ден, през глобален бюджет и диагностично-свързани групи. Откакто ги въведохме, разходите нарастват по-малко, отколкото преди.

Министърът на здравеопазването д-р Стефан Константинов оповести, че е против демонополизацията на националната здравно-осигурителна каса. Но около 2 млн. души плащат здравни вноски и данъци, с които пък държавата плаща на около 5 млн. осигурени от нея. Тези, които плащат, на практика по-трудно ползват услуги заради пенсионерите, децата и са принудени да си плащат допълнително за частни прегледи. Как биха могли да се мотивират тези хора?

Във Франция също има една здравна каса и плащането на здравни вноски е задължително. Но общественото осигуряване плаща 3/4 от разходите за здраве. Иначе хората биха могли да се осигурят доброволно допълнително за останалите 25%. Има страни, като Холандия например, където е въведена конкуренция между няколко частни здравни каси. По този начин болният има избор да се осигурява в каса, която той ще избере. Мисля, че холандците са доволни от това, но това предполага едно политическо решение, защото от него трябва да последва една организация. За мен лично по-важна е не толкова организацията, колкото запазването на принципа на солидарността на здравната система и да се осигури недискриминационен достъп до здравни грижи.

При 223 млрд. евро бюджет за здравеопазване какъв е дефицитът на общественото здравеопазване и как се справяте с него?

- Дефицитът е от порядъка на 10-15 млрд. и е част от държавния дълг. Той се покрива от международни заеми. Този дълг нараства с всяка година.

Според вас има ли място за пазар в здравната система, или трябва да говорим повече за солидарност?

Да, има солиден частен сектор в болниците и също така тенденция да се разраства работата на лечебни заведения за грижи за възрастните хора. Но във Франция съжителстват частният и публичният сектор на всички равнища - лекарите, болниците и заведенията за хронично болни. Пациентите се чувстват еднакво добре и в държавните, и в частните болници. Това е един много строго регулиран пазар. За всички частни болници системата е много регулирана, държавата фиксира тарифите за лечение там. Същото се отнася и до самото откриване на нова клиника. Регионът решава дали има нужда от определен вид лечебно заведение и дали в него живеят пациенти, които имат нужда от този вид помощ.