Лъчелечебни дози и ограничаващи дозата фактори

• 
  Дозите и тяхното фракциониране при туморите на глава и шия извън стандартно фракциониране 1,8-2 Gy за фракция, все още не са добре проучени.
  
• 
  При планиране на лъчелечението, трябва да се има в предвид толерансът и токсичността на околните здрави тъкани.
  
• 
  При прилагане на SBRT за свръхдозиране при карцином на назофаринкса се препоръчва единична фракция 7-15 Gy. Други изследователи прилагат 6-8 Gy за фракция в две или три фракции, веднъж седмично. Резултатите от свръхдозиране със SBRT и с интракавитарна брахитерапия с доза 20 Gy са съпоставими.
  
• 
  При повторно облъчване се препоръчват дози в широки граници 30-50 Gy, приложени в повече от 5 фракции.
  
• 
  Едновременното приложение на лъче и химио/таргетна терапия при повторно облъчване е слабо проучено, но има данни за подобряване на резултатите при едновременно прилагане на таргетна терапия с Цетуксимаб.
  
• 
  Няма данни за органния толеранс при повторно облъчване с хипофракциониране на дозата. Няма достатъчно данни и за подобрение на органния толеранс в зависимост от интервала след предходно облъчване.
  
• 
  След проучване в Университета „Питсбърг” за повторно облъчване се препоръчват следните ограничения при режим с 5 фракции: гръбначен мозък и мозъчен ствол < 8 Gy; ларинкс и мандибула < 20 Gy.
  
• 
  Прилагането на SBRT за тумори на глава и шия не е добре проучено и с малък опит за дози в тумора и критичните отгани. Препоръчва се, да се прилага за „спасително“ лечение и/или в рамките на клинични проучвания.
  

1. 
   Токсичност
   

• 
  Остра токсичност (<6 седмици)
  

• 
  Умора
  
• 
  Дерматит
  
• 
  Мукозит
  

• 
  Късна токсичност (>6 седмици)
  

• 
  Възпаление на plexus brachialis – невропатична болка или сензорни промени на горен крайник
  
• 
  Некроза на кожата и меки тъкани
  
• 
  Стриктура или фистула на хранопровода
  
• 
  Увреда на големи съдове – васкулопатия с масивна хеморагия
  
• 
  Остеорадионекроза – челюсти, гръбначен стълб, база на черепа
  
• 
  Некроза в мозъка – в полета с висока кумулативна доза
  

2. 
   ЕКСТРАКРАНИАЛНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ ТУМОРИ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНАТА СИСТЕМА / SBRT/
   

Критериите за туморен отговор се дефинират чрез образни изследвания и стойности на туморни маркери.

Токсичността след прилагане на SBRT се повишава при болни след предишно лъчелечение.

Броят на фракциите и дозата за фракция са в процес на клинични проучвания. По-ниска доза и по-голям брой фракции са по-подходящи за лезии разположени в близост до критични структури, като хилуса на черния дроб или при болни с лош Карновски перформанс статус (KPS).

• 
  Под ехографски контрол се поставят маркери в панкреаса при панкреасен карцином и под компютър-томографски контрол при карцином на черния дроб една седмица преди симулацията.
  
• 
  Ако не се използва магнитен резонанс за планиране се прилага орален контраст 30-60 минути преди KT симулацията.
  
• 
  Позицията на тялото е на гръб с ръце под главата и поставка под коленете.
  

3. 
   Планиране на лъчелечението
   

Туморните обеми се очертават в различните /10 / фази на дихателния цикъл, като се планира в фаза на MIP или в АIP.

Осигурителните граници GTV към CTV към PTV са 3-5 мм.

• 
  Други имобилизационни стратегии включват – 5-7 мм радиални и 1-1,5 см кранио-каудални граници около GTV за адекватно покриване на обема
  
• 
  Границите на PTV се редуцират до 2 мм при близост до критични структури, особено при болни с лош KPS
  

3. 
   Дозови режими
   

• 
  Карцином на панкреаса - самостоятелно SBRT – 33 Gy в 5 фракции, 45Gy в 3 фракции, 45 Gy в 6 фракции, 36 Gy в 6 фракции, като свръхдозиране след 45 Gy в 25 фракции с едновременно приложение на 5FU и Capecitabine, 25Gy в една фракция
  
• 
  Карцином на черния дроб – периферно разположение – 23-30 Gy в една фракция, 27-60 Gy в 3-6 фракции. При централно разположение – 40 Gy в 5 фракции. След хепатектомия – 20 Gy в две фракции, 15 Gy в 3 фракции
  
• 
  Абдоминални лимфни възли – 45-60 Gy в 3-6 фракции.
  
• 
  Метастази в надбъбречни жлаези – 23 Gy в една фракция, 36 Gy в 3-5 фракции.
  

3. 
   Дозови ограничения на органите под риск
   

Структура	Брой фракции	Ограничение на дозата	Дозо-лимитирана токсичност	Проучване
Стомах	1	V22,5 < 4%	Улцерация, фистула	Chang et al. Cancer 2009
	3	Dmax < 30 Gy		Kavansagh et al. 2010
	6	Dmax < 32 Gy D3cc < 36 Gy		Bujold et al. 2013
Tънки черва	1	V30cc<12,5 Gy	Улцерация, фистула	Kavansagh et al. 2010
	3	Dmax < 30 Gy		Bujold et al. 2013
	6	Dmax < 36 Gy		Kavansagh et al. 2010
Дуоденум	1	V 50% < 12,5 Gy	Улцерация, фистула
	6	Dmax <33 Gy		Bujold et al. 2013
Дебели черва	6	Dmax < 36 Gy	Колит, фистула	Bujold et al. 2013
Черен дроб	1	V 5Gy < 50%	Хепатит, цироза	Chang et al. 2009
	1, 3-5	V700cc< 15 Gy	Радиационен хепатит	Pan et al. 2010
	5	V30Gy < 60% V27Gy < 70%	Цироза	Katz et al.
Бъбреци	1	V5Gy <75%	Бъбречна функция, малигнена хипертензия	Goodman et al. 2010
	6	V15Gy < 35% средна доза < 12Gy		Rusthoven et al. 2009
Гръбначен мозък	1	Dmax < 12 Gy	Миелит	Goodman et al. 2010
	6	Dmax < 18Gy		Rusthoven et al. 2009
Гръдна стена	3	V30Gy < 10mL	Болка и фрактура	Rusthoven et al. 2009
	6	Dmax < 54Gy		Dawson et al. 2006
Сърце	6	Dmax < 40Gy	Перикардит	Dawson et al. 2006

Задължително е използване на

• 
  система за контролиране на дишането
  

• 
  или контролирано ЛЛ чрез повърхността на тялото /Surface Guided RT SGRT/
  

7. 
   Tоксичност
   

• 
  Гадене и повръщане.
  
• 
  Възпаление след поставяне на рентген контрастния маркер в черния дроб и панкреаса.
  

• 
  Диспепсия, крампи и диария провокирани от увреда на лигавицата на червата, улцерация, загуба на тегло от малабсорбция, фистули, кървене, перфорация.
  
• 
  Фиброза на червата водещи до адхезии и обструкции.
  
• 
  Болка в гръдната стена и фрактури на ребра особено след прилагане на СТАЛТ при карциноми на черен дроб.
  
• 
  Панкреасна недостатъчност.
  
• 
  Радиационно индуцирана чернодробна увреда - 3 месеца след лечението с ограничени терапевтични възможности.
  

4.3 ЕКСТРАКРАНИАЛНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДИОХИРУРГИЯ /SBRT/ ПРИ ТУМОРИ НА УРОГЕНИТАЛНАТА СИСТЕМА

• 
  SBRT намира основно приложение при карцином на простатната жлеза. Има единични съобщения за прилагане при бъбречно-клетъчен карцином и карцином на пикочния мехур / табл. 6/ .
  
• 
  Простатният аденокарцином се отличава с ниско α/β съотношение около 1,5-3, което прави подходящо прилагането на хипофракционирано лъчелечение.
  
• 
  В по-голям брой проучвания за провеждането на лъчелечение се използва апарат Cyber Knife, но в последните години нараства практиката с SBRT на линеен ускорител.
  

1. 
   2. Радиохирургична техника при простатен карцином
   

• 
  Поставяне на най-малко на 3 маркера 2 в базата и един апекса на простата под ехографски контрол.
  
• 
  Болният е след очистителна клизма, в позиция супинация с пълен пикочен мехур.
  

• 
  При скениране за планиране на лъчелечението се правят компютър-томографски срезове с дебелина на срезовете 1-1,5 мм.
  
• 
  Към направените КТ срезове се наслагва хибриден образ с магнито-резонансна томография, като туморния обем (GTV) включва всяка видима зона или зона за която има данни от биопсията.
  

• 
  Препоръчва се осигурителна зона (CTV към РTV) 3-5 мм, по-малка към предна ректална стена.
  
• 
  Уретрата се контурира, като критичен орган.
  
• 
  При самостоятелно прилагане на SBRT се извършва фракциониране в 5 фракции, при дневна доза е 6,6-9,5 Gy. Най-често се прилага 5х7,25 Gy и 4х9,5 Gy.
  
• 
  При свръхдозиране се прилагат дози от 9,5 Gy в 2 фракции или 6-7 Gy в 3 фракции. Резултатите от свръхдозиране със SBRT и с брахитерапия са съпоставими
  
• 
  При повторно облъчване се препоръчва доза 30 Gy, приложена в 5 фракции.Няма данни за органния толеранс при повторно облъчване с хипофракциониране. Няма достатъчно данни и за подобрение на органния толеранс в зависимост от големината на интервала след предходното облъчване
  
• 
  Дозиметрично планиране- задължителна верификация на дозиметричния план преди първоначално лъчелечение.
  

• 
  Радиационен цистит
  
• 
  Проктит и диария
  

• 
  Хроничен цистит, стриктура на уретра
  
• 
  Еректилна дисфункция
  

4.4 . ЕКСТРАКРАНИАЛНО СТЕРЕОТАКТИЧНО АБЛАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ (SАВR) ПРИ КАРЦИНОМ НА БЯЛ ДРОБ

1. 
   Индикации за прилагане на SАВRT
   

• 
  SАВR се прилага основно при недребноклетъчен карцином на белия дроб. Не е установена ролята му при дребноклетъчен карцином.
  
• 
  Пациенти в I стадий, които подлежат на самостоятелно хирургично лечение. Най-често това са възрастни болни, или такива, които не подлежат на оперативно лечение по общи показания. Резултатите от оперативното лечение и SАВRT са напълно съпоставими.
  
• 
  Ролята на адювантната химиотерапия след SABRT не е доказана.
  
• 
  Критериите за прилагане на SАВRT са : N0 статус на лимфните възли и периферно разположени тумори с размер < 5 см. С повишено внимание с тази методика могат да се лекуват и централно разположени карциноми и Т3 тумори с инвазия на гръдна стена.
  
• 
  SАВRT може да се приложи и за свръхдозиране след проведено дефинитивно лъчелечение и при налагащо се повторно облъчване при поява на рецидив и при лечение на интраторакални олигометастази от други първични тумори.
  
• 
  Стадирането с позитронно-емисионна компютърна томография (ПЕТ-КТ) е препоръчително за по-прецизно определяне на стадия на заболяването.
  
• 
  Пациенти с FEV1 < 40% или < 1,2 L или FVC < 70%, не са подходящи за оперативно лечение и трябва да се насочат за SBRT.
  
• 
  Не се препоръчва при болни подходящи за SBRT провеждане на дефинитивно лъчелечение чрез техника модулирано по интензитет лъчелечение, поради значително по-високата доза в околните тъкани и поради по-добрите резултати след прилагането на SBRT по отношение на локалния контрол и 3 годишна обща преживяемост.
  
• 
  При 4-10% от излекуваните пациенти, в рамките на 5 годишното им проследяване се установяват метахронно развиващи се тумори на белия дроб, които са потенциално възможни за провеждане на SBRT, поради намалените от предходно лечение функционални параметри на дишането.
  
• 
  При 25% от пациентите във II и III стадий след проведено лечение се установява рецидив в облъчваната област. Болните, при които рецидивът не е разположен близо до критични структури – главен бронх и големи съдове, са подходящи за SBRT.