Само 38% от болниците са в добро финансово здраве

Само 38% от болниците са в добро финансово здраве

Преди дни Министерството на здравеопазването е разпространило сред медиите доклад за финансово-икономическото състояние и някои медико-статистически показатели на лечебните заведения, които са с над 50% държавно участие. Става дума за 65 болници. Докладът ми беше предоставен за коментар от "24 часа". В него не са посочени автори, така че ще приема, че е изготвен от самото министерство. Няма да се спирам на показателите на отделни болници, още повече, че в самия доклад пише, че са необходими допълнителни анализи. Ще се спра само на структурните проблеми, които според мен са водещи. Това не означава, че няма болници, в които управлението и в частност финансовото управление, изисква сериозни подобрения. Но, както се вижда от данните, и както знаем от години, проблемът със задлъжнялостта на държавни и общински болници е хроничен и достатъчно масов. Това означава, че обяснението не може да бъде свързано само с индивидуални характеристики на отделните болници.

В доклада е направен анализ на различни финансови показатели. Към края на 2014 г. се отчита общ размер на задълженията на държавни и общински болници от малко под 400 милиона лева. От тях над 340 милиона лева са задълженията на държавните болници. Почти 150 млн. лв. са просрочените задължения на държавните и общинските болници. Посочено е, че 55% от просрочените задължения са за медикаменти, а общо над 80% са за медикаменти и консумативи. Евентуално спиране на доставките заради необслужвани задължения силно би затруднило дейността на държавните болници. Между 2012 г. и 2013 г. се наблюдава рязък ръст в просрочените задължения, който продължава и през следващата година, макар и с по-бавни темпове.

Между 2012 г. и 2014 г. е констатирано нарастване на разходите с по-бързи темпове от нарастването на приходите. Ръстът при приходите надхвърля 10%, а при разходите -16%. Особена тежест има нарастването на разходите за лекарства.

Болниците, които са сериозно декапитализирани или трупат големи загуби, според доклада са общо 40, разделени в 2 групи. Останалите 25 болници също са разделени в две групи. Като цяло те са в добро финансово здраве и няма нужда да бъдат предприемани мерки от страна на принципала. Анализът на медицинските показатели за дейността на болниците показва, че финансовите резултати и задлъжнялостта в нашата система не трябва да се разглеждат самостоятелно и че добре управлявани болници с висока добавена стойност за обществото могат да имат финансови затруднения.

Оказва се, че болниците са инвестирали през 2014 г. много повече средства за придобиване на дълготрайни материални активи от предоставените им от принципала Министерството на здравеопазването. Става дума за 73 млн. лв. Основните разходи са за оборудване и инфраструктурни обекти. Това означава, че болниците са инвестирали в нови технологии и подобрена среда. Разходът за дълготрайни материални активи, включително за ново оборудване, трябва да се сравни с годишната амортизация на наличните дълготрайни материални активи. По груби сметки тези 73 милиона лева, от които 32 милиона за оборудване, са достатъчни за компенсиране на амортизацията на наличното оборудване.

Оборудването е най-важният актив за една болница и определя възможностите й да предлага модерно лечение. Но състоянието на сградите също не е без значение. Трудно е да се предложи добро лечение в сгради с мухъл, течащи покриви или лоша топлоизолация.

В доклада от краткосрочни наблюдения в рамките на две години, които отчитат незначителни промени, се правят големи обобщения.

Например делът на разходите за персонал е нараснал от 48% на над 49,5%, а делът на разходите за лекарства е намалял от 13,38% на 12,40% въпреки ръста в разходите за лекарства.

За да се открои някаква тенденция в структурата на разходите, трябва да се наблюдава много по-дълъг период от минимум 10 г. Разходите за персонал са половината от общите разходи. В това няма нищо изненадващо, болниците са организации, в които разходите за човешки ресурси са най-значителни и често надхвърлят 50%.

Интерес представлява интерпретацията на данните за среден разход на случай по различните типове болници. В анализа правилно е отбелязано, че университетските и някои други специализирани лечебни заведения, които работят по високотехнологични клинични пътеки, имат по-висок среден разход на случай. Прави впечатление, че частните болници имат значително по-висок среден разход на случай от общинските и областните болници.

За общинските болници анализът предлага ясно обяснение защо това е така. Отделенията в тях са с ниски нива на компетентност (тук "компетентност" е термин от официалната класификация на отделенията, а не оценка за професионалните качества на персонала) и работят по клинични пътеки, които не изискват скъпо оборудване.

Ако искаме да навлезем в трудната дискусия за ефективността, по-интересен е въпросът защо областните болници имат толкова по-ниски разходи от частните. В анализа некоректно се твърди, че разходите на частните болници на случай са по-ниски от средните за страната. От данните се вижда, че това е вярно само за 2012 г., но не и за 2013 г. и 2014 г., така че обобщението е неуместно. Иначе анализът отбелязва, че частните болници са концентрирани в определени клинични пътеки и често нямат спешно отделение. Клиничните пътеки, за които става дума, са сред най-атрактивните от финансова гледна точка, а спешните отделения често работят на загуба и при ниско заплащане и непривлекателен труд

Виждаме една доста небалансирана здравна система, в която може една болница да се поддържа финансово стабилна и да печели, използвайки същевременно неефективно публичните средства от НЗОК. Система, която позволява на едни да обират кай мака, а други да изпадат във финансови затруднения и да бъдат обвинявани всяка година в лошо управление, защото поемат утайката на системата - тежките и зле финансирани спешни случаи, включително спешни случаи със здравно неосигурени, недофинансираните и нежелани клинични пътеки, районите с неплатежоспособно население в една здравна система, която толерира ненормално високи частни разходи

В областите, чийто център е голям град с високотехнологични многопрофилни болници, има приток на пациенти от други области. София, Варна и Пловдив са типичните примери. Към този списък може да се добави и Плевен с медицинския си университет и университетската болница. Анализът констатира, че лечебните заведения, поемащи значим поток от други области на страната, показват влошени финансово-икономически показатели. Изводът е, че трябва да се търсят допълнителни ресурси за финансиране на тези болници. Въпросът е защо болници с много голяма дейност се оказват затруднени?

Защо не работят икономическите механизми за икономия от мащаба? Изводът е, че като цяло системата от клинични пътеки е недофинансирана и при многопрофилните болници, които работят интензивно и поемат потока от тежки случаи, без да обират каймака, лесно се получават дефицити.

Ако една голяма многопрофилна болница посреща обичайното търсене на здравни услуги по различните клинични пътеки, без да се опитва да "балансира" микса от случаи, тя неизбежно ще изпадне във финансови затруднения. Във финансирането по клинични пътеки има сериозни ценови изкривявания, относителните ценови равнища правят някои клинични пътеки "печеливши", а други "губещи". Губещите са повече от печелившите. В такава ситуация доброто финансово управление изисква да се генерира допълнително търсене за печелившите услуги и да се ограничи предлагането на губещите. Разбира се, без да се нарушава законът.

Какво става обаче, когато има много болници, които обират голяма част от случаите само по печелившите пътеки и оставят останалите за други? Това, което става, е, че другите генерират загуби и вече разполагат с по-малко инструменти да балансират бюджета си. Болниците, които обслужват най-неатрактивната част от случаите по клинични пътеки и според сериозността на състоянието им, са държавни. Това заключение, не толкова директно, е направено и на няколко места в доклада на Министерството на здравеопазването. Примерите за успешно работещи частни болници, включително многопрофилни, имат смисъл само ако се проучи внимателно какъв е техният микс от случаи и какви са практиките - формални и неформални, за прием и обслужване на пациенти. Примерите за успешно приватизирани общински болници също не ни дават информация какво би станало при приватизиране на големи структуроопределящи лечебни заведения. Още по-малко примери, които са на 1-2 г.

Може да се обобщи, че едно със сигурност няма в анализа - липсват допълнителните аргументи за приватизацията на големите структуроопределящи държавни болници, за които спомена в парламента министърът на здравеопазването. Напротив, аз виждам важни аргументи защо това не бива да се прави. На първо място това няма да намали разходите на касата.

Много се зарадвах да видя анализа на състоянието на болниците, защото вече се опасявах, че идеите за реформи се базират само на презентации и общи впечатления. Самото събиране на всички тези данни дава ценен поглед върху състоянието на болничната помощ в България. Някои констатации в доклада са пресилени, а други ми се струват дори погрешни, но има и много важни и точни наблюдения. Въпросът сега е дали анализите са основа за вземане на решения, или инструмент за евентуално валидизиране на вече взети решения. Защото купища промени са вече в ход, част от които бяха подкрепени с аргументи, които, струва ми се, не се потвърждават от анализа, който в случая изглежда достатъчно безпристрастен.

***

Боян Захариев анализира доклада за икономическото състояние на болниците, огласен от Министерството на здравеопазването тези дни