Предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ и заплащани от НЗОК извън цената на клинични пътеки и клинични процедури

1. противотуморни лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КП №№ 251, 252. 254, 255, 257.1, 257.2, 258.1, 258.2 и 298, на неоходимите еритро-, тромбо-, и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение;

2. еритро-, тромбо-, и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия, прилагани в КП № 253 за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване или лечение;

3. противотуморни лекарствени продукти (парентерални и перорални), осигуряващи основното лечение по КПр № 5 ”Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ на неоходимите еритро-, тромбо-, и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение;

4. опиоидни аналгетици, предписвани за лечение на пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по КПр № 6 „Диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“.

Чл. 208. Лекарствените продукти по чл. 207 се предписват от изпълнителите на съответната КП и КПр, при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба №4 от 2009 г.

Чл.209. Лекарствените продукти по чл.207 се назначават от комисиите, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“, раздел VI, т.4 и „Клинична хематология“, раздел IV，т. 2, съответно Клинична онкологична комисия по химиотерапия и Клинична комисия по хематология.
Раздел V

Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури
Чл. 210. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БП, включва документите по чл. 189, първични медицински и финансови документи по приложения № 3 и 5.

Чл. 211. (1) Изпълнителите на КП, ВСМД и КПр/процедури задължително ежедневно, отчитат договорената и извършена болнична дейност по електронен път чрез електронен отчет във формат, определен от НЗОК и съгласуван с БЛС.

(2) Електронният отчет по ал. 1, включва ежедневно предоставена от изпълнителите на КП информация по електронен път в утвърден от НЗОК формат и съгласуван с БЛС за приетите и изписаните по КП, ВСМД и КПр/процедури за денонощие пациенти, както и за вложени медицинските изделия и приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП/КПр.

(2) В приложение № 24 „Различни диагностични процедури по МКБ 9 - КМ“ се съдържат кодовете на медицинските процедури по групи „рубрики“, с които се отчита прилагането им, когато това е необходимо.

1. „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

2. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ - НЗОК № 3А);

3. „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ - НЗОК № 8);

4. „Медицинско направление за провеждане на процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 8А);

5. „Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ (бл. МЗ-НЗОК № 9);

6. „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията“ - за лекарствените продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП/КПр;

7. „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничните пътеки“.

1. спецификации за извършена дейност по КП, ВСМД, КПр/процедури;

2. спецификация за приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП и КПр;

3. спецификация за медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП;

4. спецификации за извършена медицинска дейност на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1от ЗБНОК за 2014 г. и на лица по §10, ал.1 от ЗБНЗОК за 2014 г.

Чл. 217. „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ - НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ - НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3. Документите се попълват в два екземпляра, както следва:

1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лечебното заведение за извънболнична или болнична медицинска или друго лечебно заведение;

2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се попълват от лечебното заведение; първият екземпляр на документа се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение.

Чл. 218. „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ - НЗОК № 3А) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3. Документът се попълва в един екземпляр.

Чл. 219. „Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ (бл. МЗ-НЗОК № 9) и „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията“ се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 3. Документите се попълват в два екземпляра.

Чл. 220. Медицинската документация - „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ - НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 8А), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ.

Чл. 221. Лекар специалист, оказващ БП по КП, ВСМД, КПр/процедури, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 189, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си.

Чл. 222. (1) Финансовите документи - спецификация към фактурата за извършена дейност и спецификация за медицински изделия и/или спецификация за лекарствените продукти се издават в два екземпляра от всички изпълнители.

(2) Първият екземпляр от спецификациите по ал.1, направленията за хоспитализации и/или провеждане на процедури, както и електронният отчет се предават в РЗОК съгласно условията и сроковете, определени по реда на чл. 55е ЗЗО. Вторият екземпляр остава при изпълнителя.

(3) След представяне на документите по ал. 1 РЗОК извършва проверка на същите и ги заверява.

Чл. 223. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансови документи, които изпълнителите на процедури представят по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 224. При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите документи на изпълнителите на БП РЗОК ги връща за корекция в посочения срок.

Чл. 225. При констатиране на нарушение РЗОК връща отчетните документи за корекция в установения срок.

Чл. 226. При отчитане на хирургична КП в направлението за хоспитализация следва да се отрази и основната диагноза, с която се изписва пациентът.

Чл. 227. При отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
Глава седемнадесета
КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ.
КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПО ПРИЛОЖЕНИЕ №8А и 9А ОТ НАРЕДБА №40 ОТ 2004 Г.

КОМПЛЕКСНО ДИСПАНСЕРНО (АМБУЛАТОРНО) НАБЛЮДЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ПСИХИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПО ПРИЛОЖЕНИЕ №8А и 9А ОТ НАРЕДБА №40 ОТ 2004 Г.
Раздел I

Условия и ред за сключване на договори за изпълнение на КДН по приложение №8а и 9а от Наредба №40 от 2004 г.
Чл. 228. (1) Страна по договор с НЗОК за изпълнение на КДН на лица с кожно-венерически заболявания по приложение №8а и 9а от Наредба №40 от 2004 г. може да бъде лечебно заведение по чл.15, т.1, което отговаря на общите условия по чл.19, ал.1, т.1, букви „а“, „б“ и „в“ и специалните условия в този раздел.

(2) Страна по договор с НЗОК за изпълнение на КДН на лица с психични заболявания по приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г. може да бъде лечебно заведение по чл.15, т.2, което отговаря на общите условия по чл.19, ал.1, т.1, букви „а“, „б“ и „в“ и специалните условия в този раздел.

1. съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност;

2. в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена със съответните нива на компетентност, посочени в приложение № 21 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по кожно-венерически заболявания и центрове за кожно-венерически заболявания“ и съответно в приложение № 22 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за болнична помощ с клиники/отделения по психични заболявания и центрове за психично здраве“, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложение № 21, съответно в приложение № 22, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

4. лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, в случаите, в които това се допуска в съответното КДН;

5. в лечебното заведение работят съответни лекари с придобити специалности, посочени в приложение № 21, съответно в приложение № 22, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

6. наличие на удостоверения и/или сертификати на специалиста за извършване на определени дейности за работа със съответна медицинска апаратура съгласно утвърдените медицински стандарти, които са в съответствие с Наредба № 34 от 2006 г., съгласно изискванията на съответното КДН;

7. в лечебното заведение работят специалист/и на основен трудов договор, за които е предвиден такъв в приложение № 21, съответно в приложение № 22, за изпълнение на съответното КДН, за което се кандидатства;

(2) Центровете за психично здраве и ЦКВЗ, в чиито разрешения за дейност не е посочено ниво на компетентност, не се изисква ниво на компетентност, а съответствие с условията за сключване на договор и изискванията, посочени в съответното КДН, за което се кандидатства.
Раздел II

Необходими документи за сключване на договори за извършване на КДН по приложение №8а и 9а от Наредба №40 от 2004 г.
Чл. 230. Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за изпълнение на КДН по приложение №8а и 9а от Наредба №40 от 2004 г., представят в РЗОК заявление, към което прилагат следните документи:

1. данни за ЕИК на дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава - членка на ЕС, или в държава, страна по Споразумението за ЕИП - документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;

2. копие от разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването;

3. копие от акта за създаване на лечебното заведение - за лечебните заведения по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ;

4. декларация от управляващия лечебното заведение по образец съгласно приложение № 21, съответно приложение №22 - за функционираща и изправна налична медицинска апаратура и оборудване;

5. копие от договора по чл. 229, ал.1, т.4 - за лечебните заведения, които кандидатстват за изпълнение на съответното КДН;

6. копия на документи по чл. 229, ал.1, т.5 за придобити специалности по Наредба №34 от 2006 г. - за лекарите, които ще осъществяват съответното КДН, за което кандидатства лечебното заведение;

7. копие на удостоверения и/или сертификати на специалиста за извършване на определени дейности за работа със съответна медицинска апаратура съгласно медицински стандарт „Кожни и венерически болести“/“Психиатрия“, които са в съответствие с Наредба № 34 от 2006 г. - за лекарите, които ще изпълняват съответното КДН;

8. копие на сертификат от участие в национална или чуждестранна нетърговска система за външна оценка на качеството по медицински стандарт „Клинична лаборатория“ и/или копие на сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - за съответния вид/видове лаборатории, които ще извършват дейността;

9. копие от трудов договор по чл. 229, ал.1, т. 7;

10. декларация от представляващия лечебното заведение за следните обстоятелства:

а) за актуално членство в РК на БЛС, която съдържа изходящ номер и дата на издаване на удостоверението с УИН по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛЛДМ - на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

б) че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение;

11. декларация по чл. 20 на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

12. копие от удостоверение за признаване на професионална квалификация по медицинска професия, както и удостоверение за признаване на специализация, издадени от министъра на здравеопазването по реда на Закона за признаване на професионални квалификации - за лекарите чужденци;

13. график за работа за изпълнение на КДН.

1. документи по чл. 230, т. 1, 2, 3, 6, 7, 9 и 12 - в случай на настъпили промени или декларация за липса на промени;

2. декларации по чл. 230, т. 4, 10 и 11 - на хартиен носител;

3. документ по чл. 230, т. 5 - договор по чл. 229, ал.1, т.4; и документи по чл. 230, т. 8 и 13.

(2) Направлението по ал. 1 се издава еднократно за срока на комплексното диспансерно наблюдение.

(2) Направлението по ал. 1 се издава еднократно за срока на комплексното диспансерно наблюдение.

(2) Пациентът се диспансеризира само с неговото изрично съгласие. Несъгласието на ЗОЛ да бъде диспансеризирано се документира в „Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК №11).

(3) Диспансеризацията е доброволна, с изключение на случаите, в които същата е част от постановено от съда задължително лечение по реда на чл. 155 и следващите от ЗЗ или принудително лечение по реда на чл.427 от и следващите от Наказателно-процесуалния кодекс.

Чл. 240. За оказаната медицинска помощ потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“.

Чл. 241. (1) Комплексното диспансерното (амбулаторно) наблюдение на лица с кожно-венерически заболявания се счита за завършено, когато е извършен пълния обем от задължителни дейности, съгласно приложение №8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

(2) Комплексното диспансерното (амбулаторно) наблюдение на лица с психични заболявания се счита за завършено, когато е извършен пълния обем от задължителни дейности, съгласно приложение № 8а и 9а от Наредба № 40 от 2004 г.

1. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ - НЗОК № 10);

2. “Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК №11).

(2) Документооборота по ал.1 е:

І. „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ - НЗОК № 10) се съставя в един екземпляр:

1. от лекар - специалист по „Психиатрия“/“Детска психиатрия“ от лечебно заведение за СИМП, работещ в изпълнение на договор с НЗОК, при необходимост от провеждане на КДН на лица с психични заболявания в лечебно заведение за БП с клиника/отделение по психиатрия или ЦПЗ;

2. от ОПЛ, лекар - специалист от лечебно заведение за СИМП или лекар - специалист по „Кожно-венерически заболявания“ от лечебно заведение за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания или ЦКВЗ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК, при необходимост от провеждане на КДН на лица с кожно-венерически заболявания в лечебно заведение за БП с клиника/отделение по кожно-венерически заболявания или ЦКВЗ.

Изпълнителят на КДН отчита документа при първо посещение, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК до третия работен ден от месеца, следващ отчетния. Всяко отчетено „Медицинско направление за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ - НЗОК № 10) се придружава от амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК №11) или електронен отчет за извършената дейност на пациента, отразена в амбулаторни листове за КДН, в определен от НЗОК формат.

ІІ. “Амбулаторен лист за комплексно диспансерно наблюдение“ (бл. МЗ-НЗОК №11) се съставя от изпълнителя на КДН.

1. Отчет на хартиен носител или електронен отчет за осъществено КДН на пациенти, отразено в амбулаторни листове за КДН, в определен от НЗОК формат, подписан с електронен подпис на представляващия лечебното заведение, се предоставя в РЗОК до третия работен ден от месеца, следващ отчетния. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от представляващия лечебното заведение, началника на отделение, лекаря специалист и пациента, се води по ред, определен от лечебното заведение, като към него се прилагат всички медицински документи, и се съхранява в лечебното заведение. Екземпляр се изпраща чрез пациента до ОПЛ за прилагане към здравното (медицинско) досие.

2. Националната здравноосигурителна каса определя електронния формат и информацията, съдържаща се в него, която изпълнителят ежемесечно представя в РЗОК при отчитане на дейността си съгласно тези изисквания.

Чл. 244. Изпълнителите на КДН могат да използват разпечатани образци на документите по чл.243.

Чл. 244. (1) Финансово-отчетните документи по приложение №5 са:

1. фактура;

2. спецификация;

3. отчети за месечно отчитане на дейността.

(2) Финансовоотчетните документи се подготвят в два екземпляра от всички лечебни заведения, сключили договор с НЗОК. Първият екземпляр, придружен с фактура, се отчита в РЗОК в срок съгласно условията и сроковете на заплащане, установени по реда на чл. 55е ЗЗО. Вторият екземпляр остава в ИМП.

Чл. 245. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на ИМП РЗОК ги връща за корекция в посочения срок.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на чл. 26 и 27.

1. „Здравноосигурени лица“ са лицата по чл. 33 от ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права. Здравноосигурени лица се считат и:

а) лицата, осигурени в друга държава – членка на ЕС, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДР на ЗЗО – за съответния обхват медицинска помощ, в зависимост от приложимото спрямо лицата законодателство; лицата следва да докажат правото си на медицинска помощ с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и гражданите на държави, с които Република България има сключени международни договори за социална сигурност.

б) здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2014 г. - за следните дейности:

- здравнонеосигурени жени - за медицинските грижи по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ;

- комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на болни с психични заболявания;

- комплексно диспансерно наблюдение на болни с кожно-венерически заболявания;

- интензивно лечение.

в) лица по §10, ал.1 от ЗБНЗОК за 2014 г., които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление №17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес - за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ.

2. „Завършена клинична пътека“ е:

а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи;

б) за терапевтична КП - когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.

3. Официалната интернет страница на НЗОК е www.nhif.bg.
ПРЕХОДНИ И ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ