Медицински стандарт по психиатрия І. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства

 = брой на кoнтролите;

¹ = при пациенти над 50 години и при сърдечно-съдови заболявания

² = при пациенти с органични мозъчни заболявания

³ = при антидепресанти от тип - SSRI’s и RIMA е необходимо лабораторно изследване само в началото, следващо след 3 месеца и след това на 6 месеца


3. ИЗИСКВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА РАЗСТРОЙСТВА НА НАСТРОЕНИЕТО (АФЕКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА) – МАНИЙНИ СЪСТОЯНИЯ

Включва рубриките по Международната класификация на болестите (МКБ-10)- F.30, F.31, F.34.0, F. 38. F 39, F25.0, F25.2, F 06.30

2.1. Отчетлив период на абнормно и продължително приповдигнато, експанзивно или раздразнително настроение, продължаващо поне една седмица( или каквато и да е продължителност, ако се е наложила хоспитализация).

3.1.По време на този период, трябва да присъстват три или повече от следните симптоми, (4 симптома, ако настроението е само раздразнително) и тези симтоми трябва да имат сигнификантна стойност:

а)повишена себеоценка или грандиозност

б)намалена нужда от сън( ако се чувства отпочинал само след 3 часа сън )

в)по разговорлив от обикновенно, или не може да спре да говори

г)полет на идеи или субективно преживяване, че мислите му препускат

д)невъзможност за съсредоточаване( лесно се прехвърля към маловажни външни стимули)

е)увеличаване на целенасочената активност(социална, професионална, сексуална) или психомоторна ажитация

ж)увеличено включване в дейности, доставящи удоволствия, в които могат да доведат до болезнени последствия(непрекъснато пазаруване, сексуални абнормности, глуповати инвестиции)
3.2. Симптомите не покриват критериите за смесен епизод
3.3. Нарушенията в настроението са достатъчно тежки за да причинят тежки нарушения в трудовата заетост, или в обикновенните социални активности, или във взаимоотношенията с другите, или налагат хоспитализация за да се предотврати самонараняване, нараняване на други или има психотични включвания.
3.4. Симптомите не са резултат от директен психологичен ефект на субстанции (злоупотреба с лекарства, или на общо медицинско състояния хипертироидизъм)
4. Лечение

4.1. Основните лечебни средства са тимостабилизаторите: Lithium, антиконвулсанти, -адреноблокери, някои атипични невролептици, някои бензодиазепини. При необходимост се изпозват комбинации от тези средства.

Поддържащата терапия и профирактиката се осъществява с тимостабилизатори и/или някои атипични невролептици.

 = брой на кoнтролите;

¹ = при пациенти над 50 години и при сърдечно-съдови заболявания

² = при пациенти с органични мозъчни заболявания

1. 
   Диагноза: Обхваща следните рубрики на МКБ - 10 ревизия :F 20, F 21, F 22, F 23, F 24, F 25, F 28, F 29
   
2. 
   Шизофренията е основното заболяване в групата. Етиологията е все още неясна. Протичането е често хронично рецидивиращо. Засяга 1% от населението, без съществена разлика между половете.
   
3. 
   Порaди високия риск от социална дезадаптация (инвалидизация, авто- и хетероагресия), произтичаща от дезорганизиращата личността същност на болестните прояви, шизофренията се нуждае от сложна система от обгрижване, надхвърляща медицинските възможности.
   
4. 
   Пациентите с рисково поведение в болестта подлежат на регистрация като лекуващия психиатър е задължен да изпраща данни за пациента в районен информационен център.
   
5. 
   Основни диагностични критерии:
   
   1. 
      Ехо на мисълта, вмъкване или отнемане на мисли, предаване на мисли
      
   2. 
      Налудности а контрол, въздействие или пасивност, отнасяни конкретно към движения на тялото или крайниците или към определени мисли, действия или усещания; налудно възприятие.
      
   3. 
      Халюцинаторни гласове, поддържащи текущ коментар за поведението на болния или обсъждащи го помежду си, или други халюцинаторни гласове, които идват от някоя част на тялото
      
   4. 
      Други персистиращи налудности, които са културално несъответни и невероятни, като особен религиозен и политически идентитет, свръхчовешка власт или способност
      
   5. 
      Персистиращи халюцинации в коя да е модалност, когато се придружават от бързопреходни или полуоформени налудности без ясно афективно съдържание или от персистиращи свръхценни идеи, или когато се появяват ежедневно в продължение на седмици и месеци
      
   6. 
      Прекъсвания или вмятания в потока на мисълта, които водят до разкъсана или несъответна реч, или неологизми
      
   7. 
      Кататонно поведение - възбуда, неестествени пози, движения или восъчна гъвкавост, негативизъм, мутизъм или ступор
      
   8. 
      “Негативни” симптоми – апатия, бедност на речта и притъпяване или несъответност на емоционалните реакции те обикновено водят до себезатваряне и снижение на социалното функциониране. Трябва да е изяснено, че не се дължат на депресия или лечение.
      

6. 
   Лечение
   
   1. 
      Лечението на шизофрения е най-ефективно в системи, включващи медицински, рехабилитационни и психосоциални програми с участието на различни ведомства, но с преки ангажименти на общините.
      

2. 
   Личните лекари и лекарите извън психиатричната специалност не могат да започват лечение на шизофренни пациенти и не могат да променят принципно терапевтичните схеми.
   

3. 
   Личните лекари са задължени за участват в обслужването на пациентите с щизофрения и рисково поведение в болестта (РПБ), като осигуряват ритмичността на наблюдението, определена от специалиста – психиатър.
   

4. 
   Основният принцип е лечение в общността. Изолацията на тези хора, за които проблем е самоизолацията по болестни причини е толкова вредна, колкото и самите функционални мозъчни промени, причиняващи психичната болест.
   

5. 
   За терапевтично резистентни могат да се приемат случаите, при които са:
   
   • 
     проведени 3 лечебни курса, всеки по 8 седмици
     
   • 
     с различни медикаменти от различни групи при сигурност в оптималността на дозировките
     
   • 
     но състоянието не позволява промяна в режима на грижи.
     
   • 
     диагнозата “терапевтична резистентност “ изисква лечение в екип.
     

6. 
   Медикаментозната терапия е предимно с медикаменти от групата на невролептиците, които нямат принципни разлики в ефективността.
   

А за тези от втората генерация - атипичните– метаболитни нарушенията и промените в QT –интервала.

6.1.Начална терапия за остър епизод.

За ПЪРВИ епизод на пациент с доминиращи позитивни симптоми	атип. невролептици
За ПЪРВИ епизод на пациент с позитивни и негативни симптоми	атип. Невролептици
За пациент, който е имал непоносимост към конвеционалните невролептици	превключване на атип.невролептици
За пациент без сътрудничество с орална медикация или с персистираща липса на съзнание за болест	превключване на депо невролептици

6.2. Лечение на пациент с неадекватен отговор. При неадекватен отговор на начално лечение, продължителността на периода на активно лечение трябва да бъде 4-8 седмици при пациент с малък или без терапевтичен отговор или 5-12 седмици при пациент с частичен отговор. При възможност облужването става в екип.

за персистиращи

позитивни симптоми негативни симптоми

На конвеционален невролептици	преминаване на атипичен невролептици	преминаване на атипичен невролептици
На атипичен невролептици	повишване на дозата на предишния невролептици или преминаване на различен атипичен невролептици	преминаване на различен атипичен невролептици
На последователно лечение с конвеционален невролептици и атипичен невролептици	клозапин след два опита с други невролептици, атипичен невролептици	преминаване на клозапин или друг атипичен невролептици
На множество предишни невролептици вкл. клозапин (персистиращо рефрактерна)	непрекъснатото лечение с: различни лекарствени комбинации вкл. и на аневролептици комбинации на лекарствени и нелекарствени методи и психосоциални интервенции	непрекъснатото лечение с: различни лекарствени комбинации вкл. и на аневролептици комбинации на лекарствени и нелекарствени методи и психосоциални интервенции

6.3. Стратегии за намаляване на злоупотребата със субстанции и несътрудничество с медикаментозната терапия

6.3.2.При несътрудничество с медикаментозната терапия се препоръчват следните интервенции

6.4. Избор на медикация при специфични усложнени проблеми

• 
  Наличието на странични ефекти и усложнения е основен фактор при избора на невролептици.
  
• 
  Все още по-високия потенциал на конвенционалните невролептици получават по-висока оценка при овладяване на агресия ( насилие и ажитация ) и възбуда отколкото в други клинични ситуации.
  
• 
  Клозапинът е предпочитан при компулсивното пиене на вода.
  
• 
  Седиращите невролептици се използват при пациенти с безсъние могат да се добавят и други медикаменти с хипнотичен ефект.
  
• 
  Въпреки че има разлики в оценките между атипични невролептици те не са статистически значими.
  

6.6. Препоръки за поддържащо лечение

6.7. Правила за превключване на друг невролептик

6.7.1.Кога да превключваме и кога да не превключваме от конвенционален невролептик

	Първа линия	Втора линия
Фактори, налагащи превключване от един невролептик на друг	Персистираща ЕПС неотговаряща на терапия с коректори Други притесняващи стр.ефекти Риск от късни дискинезии Персистиращи позитивни или негативни симптоми Релапс от прекъснато сътрудничество към терапията Стремеж към подобряване на нивото на функциониране Предпочитания на пациента и семейството Персистиращи когнитивни проблеми	Разтроено разрушително поведение Персистираща ажитация Персистиращи симптоми на нарушено настроение
Фактори, не налагащи превключване от един невролептик на друг	Добро повлияване от настоящото лечение (добра ефикасност, малко странични ефекти) Пациент на депо медикамент, с история на релапс поради несътрудничество с лечението Пациент, при който обострянето на психотичните симптоми представлява неприемлив риск от опасност за себе си и другите Предпочитания на пациента и семейството за оставане на сегашната терапия	Невъзможност за получаване или заплащане на нов медикамент Неадекватно ниво на отговор по време на смяната Скорошно(последните 3-6 мес.) възстановяване от релапс Липса на соц.поддръжка за осигуряване на медицинска супервизия Едновременни жизнени стресори (преместване, смяна на програми)

6.7.2. Как да превключваме

а) Спиране на стария невролептици рязко и веднага започване на новия

б) Крос-титриране – намаляване дозата на първия невролептик като се увеличава дозата на новия

в) Наслагване с надставяне – не се намалява дозата на стария невролептик, докато новия не е в терапевтична доза

г) Близка координация и последователност на грижи болничния и извънболничния персонал е необходима , когато превключването е започнало в болницата.
6.7.3. Правила за превключване на друг невролептик

ПРОБЛЕМ	ПРЕПОРЪКА
Предпочитани методи на превключване	Крос-титриране Наслагване ( с надставяне )
Предпочитано времетраене на превключване	4-5 седмици,ако в превключването няма клозапин 7-8 седмици, ако в превключването има клозапин
Фактори, предпоставящи бавно постепенно превключване от един невролептици на друг	История на насилие и агресия История със суициден риск Остро протичане на болестта Високи дози на първия невролептици Превключване от клозапин на друг невролептици Превключване от друг невролептици на клозапин При следните ситуации се препоръчва постепенно преминаване: Ограничена възможност за клинично наблюдение Предпочитание на пациент/семейство Наличие на стресов фактор Ограничена соц.поддръжка
Спиранете на коректорите след отнемане на конвенционален невролептик	Постепенно отдръпване на коректорите 1-2 седм. след спирането на конвенционалния невролептици при пациенти на перорална терапия, по-дълго при такива на депо терапия
Добавъчна терапия за ЕПС с антихолинергично средство	Даване на антихолинергично средствo при начална терапия не се препоръчва, освен при: остри дистонии изразен паркинсонов синдром акатизия (заедно с -блокер) при преминаването към медикамент, с по-слаби екстрапирамидни ефекти Преоценка на АХ медикаментозна терапия задължително на 2 седм. и следва да бъде ограничена до минимум за всеки пациент