Медицински стандарт по психиатрия І. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства

3.2 При необходимост:

• 
  Лумбална пункция
  
• 
  ММSE- скалиране
  
• 
  Скрининг за обща интоксикация (медикаменти, наркотици, алкохол, тежки метали) (ако се налага от прегледа и анамнезата)
  
• 
  ЯМР
  
• 
  Скрининг за вирусни и автоимунни заболявания
  
• 
  Ендокринен статус
  

4.1 Лечението и обслужването на пациенти с деменции може да става само в системи, с преки ангажименти и на общините.

4.2 Основното ядро е екип, ръководен от психиатър и включващ задължително клиничен психолог и социален работник.
4.3 Правила за медикаментозна терапия

Основен проблем	Избор на терапията за започване
Делир от внезапни соматични проблеми	Невролептици
Психози	Невролептици
Агресия, гняв	Невролептици з Невролептици,антиконвулсанти бета адреноблокери-блокери
Безсъние	Антидепресанти, невролептици, хипнотици, антиконвулсанти,бензодиазепини
Объркване вечерно време	Антидепресанти, невролептици,
Депресия	Антидепресанти, тимостабилизатори, ЕКТ
Болки от артрити, когато болкоуспокояващите медикаменти не действат	Антидепресанти
Когнитивен дефицит	Препарати с доказан ефект

6. ЛЕЧЕНИЕ НА НЕВРОТИЧНИ (ТРЕВОЖНИ), СВЪРЗАНИ СЪС СТРЕС И СОМАТОФОРМНИ РАЗСТРОЙСТВА
Обхваща следните рубрики на МКБ-10: F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48
1.Определение:

Най-честите психични разстройства обединени в една обща група поради своята историческа връзка с концепцията за неврозата и наличието на съществено участие на психологична причинност.

2.Основни правила

2.1 Важни практически аспекти на лечението са изборът на терапевтична служба, изборът на терапевтична стратегия, справянето с резистентност.

2.2.Поради необходимостта от специфични познания за генезата, преплитаща по сложен начин множество психични, биологични и социални фактори, както и поради нуждата от високоспециализирани терапевтични подходи т. нар. невротични състояния (тревожни разстройства) се лекуват от психиатър (самостоятелно или от ръководен от него екип).

2.3.Не е целесъобразно лечението да се води от специалисти с друга медицинска специалност (невролог, общопрактикуващ лекар, кардиолог и др.).

2.4. Клиничните психолози могат да провеждат психологично изследване със специализирани тестове за подпомагане на диференциалната диагноза и оценка на тежестта на тревожните разстройства.

2.5. Лечението е предимно в амбулаторни условия, което изисква повишено внимание поне в следните три области:

2.5.1.За наличие на депресивни симптоми или състояния, които нерядко се пропускат при диагностичната оценка.

2.5.2.За изграждане на зависимост у пациента:

• 
  коморбидните соматични заболявания могат да припокриват симптомите на заболяването или да поддържат психичното разстройство, въпреки лечението
  
• 
  приемът на алкохол е чест модел за понижаване на тревожността, но симптомите на интоксикация/абстиненция могат да доведат до рязко влошаване на състоянието и да провокират суицидни тенденции
  
• 
  бензодиазепините и барбитуратите, особено в съчетание с алкохол, са рисков фактор за хронифициране на състоянието, но имат и самостоятелен депресиогенен ефект
  
• 
  приемът на наркотици може също да е модел за справяне с тревожността.
  

2.5.4.Режимът "дневен стационар" дава възможност за включване на системна психотерапевтична интервенция там, където има обучени специалисти.

2.5.5.Режимът на отделение "отворени врати" с денонощен престой на пациента е подходящ само за тежки и/или резистентни случаи. Опасността от хоспитализъм следва да се има предвид при всички пациенти с тревожни разстройства, особено тогава, когато е налице зависима личност.
3. Диагностични критерии заболявания в групата са според МКБ -10 ревизия
4. Оценка на типа и тежестта на функционалната увреда

4.1. В оценката на тежестта и изграждане на терапевтичния план трябва да се има предвид честото съчетание с депресия, зависимости, личностови разстройства, сърдечно съдови заболявания и други соматични заболявания.

4.2. Дори при отзвучаване на сърцевинните симптоми може да остане съществена функционална увреда и остатъчна симптоматика, която изисква специфични интервенции.
5. Лечение

5.1.Изграждане на трайна терапевтична връзка – особено важно е интензивното мотивиране на пациента през първата седмица на лечението, затова през този период са необходими 2 – 3 прегледа. Обучението на пациента и близките му е задължителна част от лечението. За тази цел трябва да се предвиди отделно време (респ. отделни срещи с лекаря).

5.2. Наблюдение на психичното състояние на пациента

5.2.1. При добро начално подобрение, наблюдението и срещите с пациента следва да продължат с честота поне веднъж седмично до изчезване на симптомите, а след това веднъж месечно за 3 - 6 месеца.

5.2.2. Пациентите с невротични разстройства са склонни към депресивни епизоди, злоупотреба с алкохол и лекарства, които могат да се приемат за да се преодолее остатъчната тревожност.

5.3 Обучение на пациента и семейството в механизма на възникване на симптомите, приемането на нужда от психиатрична намеса, независимо от отсъствието на тежко телесно заболяване.

5.4.Обучение за ранно разпознаване на релапс от пациента - често явление при понижаване на дозите на лекарствата или цялосттно прекъсване на лечението, поради което пациентът следва да е запознат с ранните симптоми и да потърси незабавно лекарска помощ. Той трябва да знае, че своевременното лечение води до бързо подобрение на състоянието.
5.5 Медикаментозно лечение

5.5.1.Начална фаза -от 3 до 6 месеца. Прегледите са поне 1-2 пъти седмично.

Медикаментозното лечение се стартира с антидепресанти, бензодиазепини, невролептици с отношение към серотониновата или епинефриновата трансмисия.
Лечението с бензодиазепините самостоятелно или в комбинация следва да е с продължителност до два месеца поради риск от лекарствена зависимост, като след 6 мес. се обсъжда терапевтична резистентност с консултант-психиатър.
Комбинацията между антидепресант и бензодиазепин е допустима в първите седмици на лечението, тъй като бензодиазепините имат по-бърза изява на ефект. Продължителното приложение на бензодиазепини в комбинираната терапия също следва да се избягва, поради висок риск от развитие на зависимост.
5.5.2 Фаза на стабилизация - от 6 до 12 месеца. Следва да се продължи ресоциализацията и да се преодолее остатъчната симптоматика. Прегледите са 1-2 пъти месечно по принцип дозата на медикаментите не се редуцира.
5.5.3.Фаза на стабилност от 1 до 2 години. Обичайна периодичност на прегледи от психиатър - 1-3 месеца.
5.5.4.Критерии за резистентност - два последователни обичайно продължителни лечебни курса с два медикамента от различни фармакологични групи без, или с минимален терапевтичен ефект.

5.5.5. Стратегии при резистентност

• 
  промяна на групата на антидепресантите
  
• 
  добавяне на втори антидепресант
  
• 
  лечение с тимостабилизатори
  
• 
  добавяне на невролептици
  
• 
  добавяне на други средства с доказан ефект
  
• 
  Транскраниална магнитна стимулация
  
• 
  ЕКТ
  
• 
  преосмисляне на диагнозата
  

5.6. Психотерапевтични интервенции

Показани са още от началото на медикаментозната терапия поради по-добра повлияемост при съчетаване на медикаментозната терапия с психотерапията, отколкото при лечение само с медикаменти или само психотерапевтично. Приложението на методи, свързани с повлияване на вътрешните конфликти, негативното мислене, личността и семейната система изисква по-голяма продължителност във времето и осигурява повлияване на предпоставките за възникване на релапси. Психотерапията се практикува от квалифицирани психиатри или клинични психолози

7. ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАВИСИМОСТИТЕ
Зависимостите към вещества увреждат много сфери от функционирането на индивида и изискват многостранен подход в планирането и осъществяването на лечението.
2.1. Основни цели при лечението на зависимостите са:

1. Постигане на пълно въздържание и/или значително намаляване на тежестта на злоупотреба и/или щетите причинени от нея.

2. Намаляване на честотата и тежестта на рецидивите

3. Значимо подобряване на соматичното състояние, психологическото и социално функциониране на индивида

- Няма универсален лечебен подход. Избирането на подходяща форма на лечение е от основно значение за успеха на лечението.

- Лечението трябва да бъде лесно достъпно.

- Ефективното лечение на зависими пациенти е насочено към повлияване на различни потребности на пациентите, а не само на злоупотребата с психоактивни вещества.

- Лечението на зависимите пациенти трябва да се провежда от индивидуален терапевт, обучен в лечение на зависимости, или от мултидисциплинарен екип, като водещ следва да бъде специалист по психиатрия.

- Всеки пациент трябва да се лекува съобразно индивидуален план.

- Ефективното лечение изисква достатъчна продължителност: минимален период 3 месеца.

- Консултирането (индивидуално и/или групово) и психотерапията имат основна роля в ефективността на лечението.

- Медикаментите са основен елемент в лечението, като тяхната ефективност е особено значима при комбинация с консултиране и психотерапия. За пациентите с двойни диагнози, медикаментозната терапия е от решаващо значение.

- Зависимите или злоупотребяващи с психоактивни вещества пациенти, които страдат и от други психиатрични разстройства, трябва да бъдат лекувани интегративно за всички психиатрични разстройства.

- Детоксификацията е ефективна за преодоляване на физическата зависимост и като въвеждащ етап в лечението, но сама по себе си не може да предизвика дълготрайна промяна и корекция на зависимото поведение.

- Възможната употреба на алкохол и наркотични вещества от страна на пациентите по време на лечението следва да се мониторира редовно.

- Лечебните програми трябва да осигуряват прегледи и тестуване за ХИВ, Хепатити В и С, Туберкулоза, Сифилис и други инфекциозни заболявания, както и консултиране, което да помогне на пациентите да променят рисковите си поведения.

- Трайното преодоляване на зависимостта към алкохол или наркотични вещества може да е продължителен процес и често да изисква много епизоди на лечение.

2. Фази на лечението

2.1. Първата фаза е изследване, оценка, диагностициране и договориране.

2.2. Втората фаза е детоксификация (при наличие на физическа зависимост).

2.3. Третата фаза е разработване и прилагане на мултидименсионална стратегия за дългосрочна терапия.

В лечението на зависимоста към опиати има две основни насоки в зависимост от модела на прилаганата терапия – лечение без използване на опиеви агонисти или дългосрочна поддържаща терапия.
3. Фаза на оценка, диагноза и договориране

3.1. Мултидименсионално психиатрично изследване

To е основата на водене на лечението и включва:

а) Подробна анамнеза за приема на вещества и за вида и степента на функцинална увреда

б) Общо-медицинска и психиатрична анамнеза и общо изследване

б) Предишни психиатрични лечения и резултати

г) Семейна и социална история

д) Скрининг на кръв и урина за вещества

е) Клинично-лабораторни изследвания.

ж) Лабораторни тестове за коморбидни състояния
3.2. Диагностика на зависимостите

Диагнозата се поставя според критериите на Международната Класификация на Болестите, 10-та ревизия (МКБ - 10). Критериите обхващат съчетание от физиологични, поведенчески и когнитивни явления, които трябва да се наблюдават заедно при пациента за определен интервал от време – 1 година. От съществено значение за оценка на случая е разпознаването на следните състояния:

а) Пълна кръвна картина с диференциално броене

б) СГОТ, СГПТ, ГГТП

в) Хематокрит

г) Албуминово ниво

д) Протромбиново време

е) Кръвна захар, кръвна урея, бикарбонати, K, Na, Cl, за жени и Mg, и Ca.

ж) Ro на гръден кош, ЕКГ, анализ на урината

з) Уринна токсикология за злоупотреба с алкохол и наркотични вещества

и) Изследвания за ХИВ, Хепатит В и С, Сифилис и Туберкулоза

Съгласуваността на лечението с пациента и близките му се базира на обратна връзка от изследванията и оценката, информирано съгласие и сключване на терапевтичен договор.

При избор на лечебна среда се оценяват:

а) Тежест на зависимостта и/или абстинентното състояние

б) Соматични състояния и усложнения

в) Психиатрични/поведенчески състояния и усложнения

г) Приемане/резистентност към лечението от страна на пациента

д) Потенциал за рецидив

е) Наличие/липса на подкрепяща среда

а) Извънболнична

- неинтензивно извънболнично лечение

- интензивно извънболнично лечение

- програми за дневни грижи (дневен стационар)

- програми за поддържащо лечение с опиеви агонисти

б) Вътреболнични

- Интензивна детоксификация

- Интензивно краткосрочно лечение

- Средно-срочни програми

в) В защитени условия в общността

- Дългосрочни рехабилитациони програми

- Домове за междинно настаняване

- Жилища за съвместно живеенe

Хоспитализира се пациент, който е в абстиненция или интоксикация и наличие на:

а) История за тежки абстинентни симптоми

б) Скорошни припадъци или анамнеза за припадъци в абстинентно състояние

в) Скорошна черепно-мозъчна травма

г) Сегашни медицински усложнения

д) Делир или друго психотично разстройство, причинено от злоупотребата с алкохол и/или наркотични вещества

е) Значимо недохранване или дехидратация

ж) Синдром на Корсаков

з) Тежка депресия и/или суициден риск

и) Тежък запой, който не може да бъде прекратен в амбулаторни условия