Анкетна карта
Моля, попълнете с печатни букви!
Отбележетес кръстче маркираните полета
1.Подател на молбата
Име: Фамилия:
Адрес:
Домашен тел.:код
Мобилен тел:
Факс: код
e-mail:
Удобно време за контакти:
по всяко време предимно вечер
предимно следобед между и часа
Анкетна карта 1/5
2. Лице за обгрижване
Търся социален асистент за:
едно лице семейство повече от едно лице
При повече от едно лице, моля, попълнете анкетната карта за всяко едно от лицата!
Име Фамилия:
Адрес:
Домашен тел.: код
Мобилен тел:
Дата на раждане: месторождение
Ръст тегло
Хоби (разходки, домашни животни, книги)
Роднини, живеещи в същото домакинство:
не да (кой)
Как се стига до дома на лицето, нуждаещо се от обгрижване (градски транспорт)
Сметкополучател (в случай, че е различен от подателя на молбата):
Име Фамилия:
Адрес:
Домашен тел.: код
Мобилен тел:
Анкетна карта 2/5
Лице за контакти при спешност (в случай, че е различен от подателя на молбата)
Име Фамилия:
Адрес:
Домашен тел.:код
Мобилен тел:
На какво разстояние от дома на нуждаещия се от обгрижване живее лицето за контакти (подателя на молбата)
в същата къща в същия град в друг град на километра
За какъв период от време се планира обгрижването?
дългосрочно краткосрочно за месеци друго
Необходимост от обгрижване:
два пъти на седмица ежедневно почасово постоянно 24 часа
Здравословно състояние и затруднения, свързани със заболяванията (пример: алцхаймер, деменция, инконтиненция, на легло, психично болен, множествена склероза, проблеми с храносмилането, проблеми с придвижването, с постоянен катетър, проблеми със слуха, диабет, инфаркт, тумор, паркинсон, други)
Диагноза:
Подвижност:
движи се самостоятелно движи се с патерици/бастун
в инвалидна количка неподвижен, на легло
Активност и контактност:
без проблеми с ориентацията по време, местоположение и разпознаване
начални проблеми
дезориентиран по време и местоположение
други
Анкетна карта 3/5
Страдали лицето за обгрижване от алергии?
не да, от
Ниво на инвалидност:
не да, степен
Основни задължения:
всекидневна помощ при обличане
|
да
|
не
|
лична хигиена
|
да
|
не
|
хранене
|
да
|
не
|
сменяне на памперси
|
да
|
не
|
готвене
|
да, за души,
Предпочитана кухня:
|
не
|
пране
|
да
|
не
|
гладене
|
да
|
не
|
почистване
|
да
|
не
|
миене на прозорци
|
да
|
не
|
пазаруване
|
да
|
не
|
извеждане на разходка
|
да, сам/а
да с бастун, патерици, инвалидна количка
|
не
|
Придружаване до лекари и други административни институции
|
да
|
не
|
Придружаване на културни развлечения(театър, концерт и др.)
|
да
|
не
|
Необходимо ли е основно почистване при започване на работата? (заплаща се отделно)
не да, жилището е кв. Метра
Необходими ли са редовни нощни дежурства?
не да
Анкетна карта 4/5
Налични ли са помощни средства за обгрижване на нуждаещия се?
не да (какви?)
В момента ползват ли се услуги на обгрижващ персонал?
не да
Изисквания към социалния асистент
пол
|
женски
|
мъжки
|
пушач
|
да
|
не
|
с опит като социален асистент
|
да
|
не
|
Да умее да готви
|
да
|
не
|
Шофьорска книжка
|
да
|
не
|
По-силен физически
|
да
|
не
|
Други изисквания:
Други особености:
Как разбрахте за нас?
от интернет от обява във вестник от познати от Ваш служител
Декларирам, че подадената по-горе информация отговаря на истината. Неверни или неточни данни могат да доведат до допълнителни разходи и до преждевременно прекратяване на договора.
Дата
Подпис
Хепи Айс ЕООД • кв.. Mанастирски ливади, ул.Ралевица 87 А,• 1618 София • тел: 02/4836255, 0884/176215• факс: 02/44 44 729 • e-mail: office@asistent24.bg • Internet: www.asistent24.bg • Управител: Емилиа Готциан
Анкетна карта 5/5
Сподели с приятели: |