Подходи към изучаването на стреса

Разгледаното no-rope положение на Селие за неспецифичния общ адаптационен синдром, което господства в науката много години, в последно време се счита за доста преувеличено. Американският физиолог Мейсън доказа, че някои вредни физически условия (физическо натоварване, глад, горещина) не предизвикват общ адаптационен синдром. Има данни и затова, че дори и да възникне адаптационният синдром, то не всички негови симптоми се проявяват. Трябва да се обърне внимание и на други слаби страни на концепциите на Селие. Концентрирайки вниманието си върху физиологичната ответна реакция на организма на стресора, той игнорира ролята на психичните процеси. Сега много изследователи предполагат, че физиологичната ответна реакция на човека се определя не непосредствено от присъствието на стресора, а от неговото психично въздействие върху личността. По този начин ентусиазмът по повод на неспецифичната (физиологична) реакция на стрес (по Селие) и надеждите, които много учени възлагаха на нея като на определяща стресова реакция, започва да отслабва. Има всички основания да се мисли, че едва ли съществува единен и неизменен тип реакция по отношение на стреса.

По този начин съгласно съвременните виждания стресът може да се определи като феномен на осъзнаване, възникващ при сравнение на изискванията, предявявани към личността, с нейните възможности да се справи с тези изисквания. Отсъствието на равновесие в този механизъм при необходимост да се справим с изискванията предизвиква възникването на стреса и ответната реакция на организма. Тази ответна реакция представлява опит да се справим с източника на стрес. Преодоляването на стреса включва психични (тук влизат когнитивна (познавателна) и поведенска стратегия) и физиологически механизми. Ако опитите да се справим със ситуацията се оказват неефективни, стресът продължава и може Да доведе до патологична реакция, а наличието на патологична реакция и много продължително стресово състояние могат да предизвикат функционални и органични увреждания.

• 
  В момента, в който дадено дразнение е възприето от филтри ращата и оценъчната система като опасен и неприятен стресор, определен дял от главния мозък (хипоталамусът) задейства фазата на натрупване и организиране на силите. Вагусовата нервна система се включва и мигновено съкращава почти всички функции на кръвообращението и обмяната на веществата (така наречената секунда на стъписване). Тази фаза на натрупване може да бъде с различна продължителност и интензивност.
  
• 
  При фазата на активизиране в движение се привеждат функциите на тялото, за да може то да реагира подобаващо на стресора (примерно: бягство или нападение).
  
• 
  След като стресорът е отстранен или изчезнал, настъпва фазата на почивката. Тогава по правило активността спада под нормалното равнище.
  

- честотата на сърдечната дейност се ускорява (нивото на адреналина се повишава);

- кръвното налягане се повишава (адреналин, норадреналин); -скелетната мускулатура се напряга;

• 
  скелетната мускулатура се оросява по-силно и се повишава способността й да реагира (А);
  
• 
  кръвоносните съдове се свиват, кожата става по-хладна (НА);
  
• 
  дишането се ускорява (А,НА);
  
• 
  зениците се разширяват - способността за възприемане се увеличава;
  
• 
  сексуалните функции се понижават;
  
• 
  резервите от захар и мазнини се мобилизират чрез черния дроб и се предоставят на мускулните клетки (А, кортизон);
  
• 
  предразположението към инфекции нараства (К);
  
• 
  разграждането на натрупванията в далака и в циркулиращата кръв води до увеличаване на червените кръвни телца (повишава се съдържанието на кислород), белите кръвни телца (повишава се имунната им съпротивителна способност), тромбоцитите (ускорява се съсирването на кръвта);
  
• 
  повишава се вниманието и скоростта на реакциите.
  

Към тип А спадат хора със стремеж към върхови изяви и готовност за надпревара, те са борбени, нетърпеливи, припрени, агресивни, амбициозни, с високо чувство за отговорност, прекомерна изрядност към облеклото и грижи към тялото. Типът Б намира здравословния баланс между това, което се изисква от него, и своите лични потребности. Той познава своите граници, повече е склонен да оставя нещата да се развиват от само себе си, по-често е в състояние да каже „не".

Най-чести заболявания като последица от стреса са: повишено кръвно налягане, атеросклероза, сърдечни неврози, главоболие и мигрена, болки в гърба, смущения в дишането (астма), киселини, Е гастрит, язва на стомаха, смущения в съня, смущения в говора, кожни болести, импотентност (стерилитет, фригидност), предразположение към простудни заболявания, запек, генитални смущения.
2. Стресът като проява на въздействие върху психиката и физиологията на човека в екстремална обстановка.

Изучаването на проблемите на стреса има своето място в системата на екстремалната психология дотолкова, доколкото се описва състоянието и поведението на човека в специфични екстремални условия и естествено по аналогия да могат да се правят съответните изводи за подобни или сродни условия и влиянието им върху хората.

Според Beebe (1953) загубите в американските дивизии през Втората световна война в резултат на действията на бойния стрес са 1000 души на всеки 1600 войници. В театъра на военните действия в Тихия океан съотношението е 1 пострадал от бойния стрес на 1 ранен. За войната в Йом Кипур (Израел) сведенията са, че загубите I от боен стрес в подразделенията са достигнали до 70% от количеството на ранените (Levan, Greenfeld, Baruch 1979).

Тези данни показват, че е необходимо сериозно изучаване на феномена боен стрес. Изясняването на неговата същност се налага и от различните теоретични подходи към проблема. Доколкото не е възможно, а и не е необходимо да правим такъв преглед, можем да посочим, че при изследване на различните подходи и отчитане мнението на различните автори най-общо могат да се изведат три нива при определяне на бойния стрес според обема и вида на пострадалите. Преди да опишем нивата при определяне на бойния стрес трябва да направим уговорката, че когато говорим за боен стрес имаме предвид стреса, който в литературата се нарича още травматичен и ако при ежедневния стрес става дума за нервнопсихично напрежение породено от различни по интензивност стимули от обкръжаващата ни среда, то в случая с бойния стрес въпросът е за състояние възникващо у хора, преживяли нещо, излизащо извън рамките на обикновените неприятни ситуации. Тази уговорка се налага и от факта, че във въоръженото стълкновение пребиваването в травматични и екстремални ситуации довежда до специфични изменения в психиката. Като пример може да посочим, че самоубийствата след участващите във Виетнамската война към 1975 г. са превишили три пъти броя на хората загинали в самата война, процеса на разводите при ветераните е 90%, а една трета от всички затворници в американските затвори са участници във Виетнамската война. При тях се наблюдават всички форми на дезадаптация като алкохолизъм, наркомания, професионални и социални конфликти.

Какви разбирания съществуват при определяне на бойния стрес:

1. Разбиране на бойния стрес в тесен смисъл - при него се приема, че пострадалите от боен стрес са само онези военнослужещи, които показват специфична клинична картина.

2. 
   Разбиране на бойния стрес в широк смисъл - при него се приема, че пострадали от бойния стрес са всички военно-служещи, изискващи евакуация и показващи симптоми на психични отклонения на бойното поле.
   
3. 
   Обобщено разбиране - пострадали от бойния стрес са всички военнослужещи, изискващи евакуация поради причина, различна от пряко огнестрелно поражение, критерий са соматичните и поведенческите прояви.
   

Обикновено в литературата те се делят на първични и вторични. Както във всички травматични стресови ситуации първичната причина е възприемането на голяма външна заплаха за живота и здравето на човека, така и при бойния стрес външна причина е страхът от боя и от това, че войнът или подразделението могат да бъдат унищожени. Проблемът е в главния конфликт, възникващ у война на бойното поле - съхраняване и оцеляване или задължения и лоялност. Страхът от смъртта е нещо обикновено на бойното поле. Заплахата е тази, която поражда стреса. Но по време на бойни действия разликата между реалността на заплахата и нейното възприемане е много малка. От тази гледна точка е много трудно да се различи действителната от мнимата заплаха по време на интензивни бойни действия. Известно е, че външните условия влияят върху възприятията. Когато действителността стане по-застрашителна без да има достъпни източници за подкрепа, субективната оценка на война за опасността достига нивото на стрес и несигурност и поражда чувство за безпомощност. Всъщност бойният стрес се разпространява главно сред воини, ангажирани в активни бойни действия, и колкото повече се отива към второешелонните и тиловите части и подразделения толкова повече намалява броят на повлияните от боен стрес. В последно време се забелязва засилен интерес у изследователите към връзката между ранени (физически поражения) и проявите на бойния стрес (Beebe, Debakly). Отчита се, че всъщност стресовите загуби в първоешелонните подразделения не са само в незабавно нарушаване на дееспособността. Соматични прояви могат да се проявят до няколко години след самата стресова ситуация (Levav, 1979).

Анализът на вторичните причини за появата на боен стрес показва, че към тази група можем да причислим факторите на боя, намаляващи съпротивителните сили на личността и способността й да се справи ефективно с дезорганизацията.

В боя, воинът е подложен на екстремални натоварвания и умора, които намаляват вътрешните му ресурси, необходими за справяне с първичната причина-страхът от унищожение. Други вторични фактори могат да бъдат: дехидратация в горещо време; измръзване в студено и влажно време; физическо изтощение; безсъние; липса на подходяща храна; липса на общуване и контакт с любими хора и т. н.

Като пример ще посочим влиянието на безсънието в продължителни бойни действия като вторичен фактор за боен стрес (Haslam, Abraham 1987). Човек може да издържи на безсъние с постепенно намаляване на дееспособността до една седмица. При подразделенията безсънието снижава боеспособността до ниво обща неефективност в рамките на 2 до 4 дни. Най-напред се изгубва способността да се планира, да се импровизира, да се следи целта, да се концентрира война върху повече от една дейност едновременно и постепенно настъпва общо намаление на дееспособността.

Човек поначало има висока възможност за адаптация към измененията в собствения живот приспособявайки се към тях. Тези изменения обаче променят и него самия както във физиологичен, така и в психичен план. За оцеляване в специфичните условия на бойната обстановка често от хората се изискват такива начини на поведение, които в нормалния живот не биха се приели. Тук обаче има една особеност, изработените в условията на боен стрес стереотипи на поведение се вкореняват толкова дълбоко в психиката на човека, че определят поведението му за дълги години след това. Обучаван на повишена бдителност и закрепвал я в себе си в продължение на месеци човек след завръщането си в нормалния живот започва да се държи така все едно, че е в екстремални условия. Започва много внимателно да следи всичко което става около него все едно, че опасността продължава. За околните това не е нормално и неразбираемо, но всъщност пострадалия от боен стрес е в състояние на т.нар. черна дупка. Лишеният от чувство за безопасност и самоконтрол човек продължава да се чувства така сякаш опасността го дебне навсякъде, което предизвиква у него силно, а понякога и непоносимо напрежение. Това наричаме посттравматична стресова реакция на чиито прояви ще разгледаме в контекста на бойните стресови реакции, тъй като в литературата те са описани най-добре и има най-голям опит в изучаването им.

Липсата в литературата на едни по-ясни и точни определения на с понятията боен стрес и бойна стресова реакция е пречка пред възможността за сравняване на бойните стресови реакции в различните воини. Това е причината и подходите при определяне на бойните стресови реакции (БСР) да варират от статични и рестриктивни до динамични и по-свободни. Подходите на различните I изследователи към БСР систематизираме в пет направления:

2. 
   Медицински подход - датира от времето на Втората световна война и Йом Кипур (1973) - пострадалият от БСР се третиpa като болен и не му се позволява да участва във възстановителни процедури (Според Nay, Solomon и др. това засилва стреса).
   
3. 
   Психологически подход - прилаган е през Втората световна война и Йом Кипур. Водещ принцип е вътрешната промяна и растеж. Според привържениците на подхода БСР е резултат от слабост на личността.
   
4. 
   Социалнопсихологически подход - появява се в края на Втората световна война. Разглежда БСР като социален феномен, тясно свързан с колапса на социалната система за подкрепа (лидерство, сплотеност и колективен дух). Според Bartmier (1945) БСР е по-скоро социален отколкото клиничен случай. Лечението на пострадалите е възможно в социална подкрепяща среда. Очевидно е, че този подход разглежда индивида като част от социалната система и оцеляването му е част от подкрепата й.
   
5. 
   Систематичен - комуникативен подход - разглежда БСР като продукт на комуникацията (общуването) между индивида и социалната система. Лишаването на индивида в бойна обстановка от възможността да общува с привичната си среда води до стрес и бойни стресови реакции. Воините, лишени от общуване и подкрепа, не се чувстват способни да се противопоставят на нарастващата несигурност и не могат да изпълняват задълженията си в боя.
   

Изследванията, които в повечето случаи са некорелируеми, се концентрират първоначално върху психичните отклонения по времето на Втората световна война. След израелско-арабските войни се обобщават резултатите и от тях и изводът, който се прави, е, че няма ясно и твърдо подчертана корелация между БСР и предварително откритата склонност към проява на БСР. Налага се заключението, че психолозите не могат предварително да прогнозират кои и колко ще са военнослужещите, пострадали от БСР. За сметка на това има ясна корелация между личностните характеристики и възстановяването от боен стрес.

Freud (1921) определя два етапа на БСР (тогава наричана бойна : неврозия) - непосредствен и по-късен;

Kardinern Spiegel (1947) определят остър и хроничен етап. Сегашното разбиране е, че има три етапа на протичане на БСР - непосредствен, остър и хроничен.

Непосредственият етап започва при травмиращата ситуация, може да продължи часове или дни след травмата и се типизира с аморфно недоверие, семиотично поведение и емоционални прояви.

Острият етап може да продължи седмици или месеци и се характеризира с кристализиране на недоверието в армейските структури.

Хроничен етап - започва няколко месеца след травмата, много от симптомите отпадат, но ядрото на посттравматичния синдром остава под различни форми.

Проявите на стресова реакция по принцип се делят на нормални (често срещани прояви) и на сериозни прояви на стресова реакция.

Често срещаните прояви на стресова реакция от страна на тялото са: напрежение, болки в главата и в гърба, болки в стари рани и счупвания, сърцебиене, учестено дишане, раздразнен стомах до повръщане, диария и чисто уриниране. От страна на психиката - тревога, безпокойство и напрегнатост; трудности в концентрацията, паметта и общуването; неспокоен сън, кошмарен сън; чувство за тъга и виновност; загуба на доверие в себе си и останалите воини. Тези прояви на бойна стресова реакция наричаме нормални, защото много хора имат такива оплаквания по време на стресови събития, но въпреки това изпълняват успешно задълженията си.

По-сериозни прояви на бойна стресова реакция. Това са прояви, които следва да се разглеждат като предупреждение и изискват специално внимание. Същевременно наличието им не означава, че тези, които ги показват, непременно следва да се разглеждат като загуби и да се евакуират. Важно е да се отбележи, че и нормалните прояви на БСР могат да се превърнат в сериозни, ако продължават да нарушават изпълнението на задачата след взетите мерки, не се подобряват след достатъчна почивка или войнът продължава да се държи много различно от обичайното за него. При тези проявления на БСР по-сериозни прояви от страна на тялото са: невъзможност да се задържи на едно място; непрекъснато се движи; стряскане при внезапни шумове и движения; треперене; свиване от страх; загуба на телесни функции без физиологична причина (парализа на ръка или крак, загуба на зрение или слух); вцепеняване от ужас до продължителна обща неподвижност; физическо изтощение; забавени движения (стои или седи на едно място); празен, втренчен поглед; олюляване. По отношение на психиката по-сериозни прояви на БСР у засегнатия са: несвързан говор (непрекъснато прави предложения); спори; влиза в конфликт; предприема безразсъдни действия; засилени грижи за себе си и хигиената; безразличие към опасностите; нарушения в паметта по отношение на заповеди, военни действия, неприятни събития или за време, място и т.н.; тежки заболявания; затруднен говор до пълна загуба на говора; страх от заспиване поради сънуване на кошмари и опасности; вижда и чувства неща, които всъщност не съществуват; бърза промяна на настроението (пристъпи на плач, желание да си мъртъв); социална изолация; отпуснато безразличие; липса на интерес дори и към храната; странно поведение или паническо отбягване при опасност.

Освен проявите на БСР, при болшинството от подложените на боен стрес се забелязват като последици и следните най-чести соматични заболявания - повишено кръвно налягане; атеросклероза; сърдечни неврози; главоболие и мигрена; болки в гърба; смущения в дишането (астма); киселини; гастрит; язва на стомаха; смущения в съня; смущения в говора; кожни болести; импотентност; предразположение към простудни заболявания; запек; генитални смущения.

• 
  от страна на тялото - напрежение и болки в главата и гърба, болки в стари рани и счупвания; сърцебиене, учестено дишане; раздразнен стомах до повръщане, диария и често уриниране; чувство на умора - всяко действие се извършва с огромно усилие;
  
• 
  от страна на психиката - тревога, безпокойство, напрегнатост; трудности в концентрацията, паметта и общуването; неспокоен сън, кошмарни сънища, чувство на тъга и виновност; загуба на доверие в себе си и в останалите.
  

- по-сериозни прояви от страна на тялото - не може да се задържи на едно място, непрекъснато е в движение; стряска се при внезапни шумове и движения; трепери, свива се от страх; загуба на телесни функции без физиологична причина („парализа" на ръка или крак, загуба на зрение или слух); вцепеняване от ужас до продължителна обща неподвижност; физическо изтощение, забавени движения (стои ; или седи на едно място); празен втренчен поглед-олюляване;

- по-сериозни психични прояви - забързан говор (непрекъснато прави предложения); спори, влиза в конфликти, предприема безразсъдни действия; занемарени грижи за себе си и хигиената си и безразличие към опасностите; нарушения в паметта по отношение на заповеди, военни действия, лоши събития или за време, място, действия; тежко заекване, затруднен говор до пълна загуба на говора; страхува се да заспи поради страх от кошмари, опасности; вижда и чува неща, които всъщност не съществуват; бърза промяна на настроението (пристъпи на плач, желание да си мъртъв); социална отдръпнатост и изолация; отпуснато безразличен, няма интерес дори към храна; странно поведение или паническо отбягване при опасност.
2.3. Преодоляване на ефекта от стреса в екстремална ситуация.
2.3.1. Стратегии за справяне със стреса.
В научната литература стилът на справяне със стрес, включващ определени реакции на противодействие, се нарича копинг.

Възможностите на копинга за профилактика на стреса са от значение, тъй като физиологичните стресови реакции са различни в зависимост от това, дали за хората в състояние на стрес е възможно или не да преодолеят ситуацията.

Психологическият анализ на поведението на хората в стресови ситуации помага да се разкрият основните причини за емоционална устойчивост или неустойчивост. Поведението на психически Е устойчивата личност се проявява по следната схема: задача; актуализиране на мотива; осъществяване на действието; осъзнава не на трудностите; негативна емоционална реакция; способност за преодоляване на трудностите; понижаване на силата на отрицателните емоции; подобряване на функционирането и оптимизация на равнището на активизация.

Тази схема при емоционално неустойчивите личности е друга задача; мотив; осъществяване на действието; осъзнаване на трудностите; негативна емоционална реакция и хаотично търсене на изход; вглъбяване при осъзнаване на трудностите, нарастване на силата на негативната емоция, влошаване на функционирането, понижаване на мотивацията или отбранителната реакция.

Основната причина за дезорганизацията на поведението при емоционално неустойчивите личности се състои в липсата на ефективен начин за преодоляване на стреса и в преживяване на личностна заплаха. При неустойчивите личности понякога се наблюдава проява на самоиндукция на отрицателно емоционално напрежение -дезорганизация на стресовото състояние, което още повече дезорганизира поведението. Емоционално неустойчивият човек се чувства напълно безпомощен - както по отношение на трудните за него задачи, така и по отношение на своето поведение в стресови ситуации. В резултат на този процес се формира така нареченият синдром на заучената безпомощност, означаващ крайна степен на неустойчивост към стресовите ситуации. Този синдром възниква при преживяване на силен стрес, който личността не може да преодолее самостоятелно. Една от важните задачи на съвременната психопрофилактика е да не допуска формирането на подобни деструктивни нагласи в поведението на хората.

В своето поведение всеки човек, в зависимост от индивидуалните си особености, може да избере едната от двете възможности -да се научи правилно да реагира и да преодолява стресовите състояния или да избягва стресовите ситуации. Втората възможност в екстремални ситуации е трудно осъществима. Това означава, че трябва да се ориентираме не към ликвидиране на източниците, предизвикващи стреса, а към формиране на уменията за правилна оценка на стресовите ситуации и на възможности за преодоляване на отрицателните емоционални състояния.

Двете представени алтернативи на поведение не се изключват взаимно и не бива да се абсолютизират и противопоставят напълно една на друга. В зависимост от ситуацията е целесъобразно да се използва едната от двете възможности - да се предпазваме от стрес, като избягваме стресовото натоварване, или да преодоляваме отрицателното емоционално състояние, като повишаваме съпротивителните сили на организма си срещу стреса. В този смисъл обща рецепта срещу стреса няма.

Затова има различни стратегии на справяне със стреса, които биха могли да се използват в различните ситуации:

• 
  Дизайн на човешкия фактор - насочена е към направляване на въздействието на средата, за да се намали натоварването или изискванията й. В този смисъл същността е в моделирането на средата. Този, който структурира системата на органите действащи в екстремална ситуация, трябва да се съобразява със специфичните характеристики на работата и изисквания на средата, които ще се изпълняват в оперативна обстановка.
  
• 
  Тренинг и симулация - целта е да се повлияе при формиране на оценката за стресора. Ефективният тренинг и симулиране на обстановката ще осигурят индивида с познание, самопознание и самочувствие, което ще доведе до развитие на положително очаквано представяне и ще резултатира при дейност в условия на стрес. Това се получава чрез осигуряване на условия за изпълнение на задачите, като се създава и стресова ситуация. Осигурява се изпълнението на добре усвоени човешки действия.
  
• 
  Намаляване на ефекта от стреса върху дейността при екстремална ситуация чрез селекция - целта е да се подберат индивиди, най-подходящи за действие в стресова среда. Това означава, че тези хора могат или да не възприемат средата като стресова, или да са по-малко уязвими от ефекта на стреса. В тези случаи при подбора се обръща внимание на хора, реагиращи на стреса в по-малка степен или по различен начин от останалите.
  

1. Бързо преминаване към нормално и адаптивно функциониране дори и при наличие на симптоми и безпокойство - с този принцип се подкрепя схващането, че нормалната дейност е добър прогностичен знак в различните посттравматични ситуации.

В повечето държави последиците от стреса в екстремални ситуации се лекуват в различни медицински заведения. Обикновено пострадалите са приемани в тях на различни нива на медицинско обслужване в зависимост от степента на травмата. Всяко ниво се придържа и към определено ниво на лечение. Ако лечението на едно ниво не е успешно, тогава се отива към следващото, но по същество се спазва изискването, че най-успешно се провежда терапията на екстремалния стрес в непосредствена близост до местоживеенето и близките.

2. Опора върху естествената обществена подкрепа, а при отсъствие на такава - създаване на алтернативна подкрепа. Социалната подкрепа е фактор, който може да намали интензивността на осъзнатата заплаха или да увеличи ефикасността на осъзнатостта на индивида и групата при справяне със заплахата. Изследванията от Израелските войни 1970 -1983 г. (Nay, Solomon -1996) показват, че пострадалите от екстремален стрес, които се връщат в родното си място и имат подкрепата на своите роднини и приятели, се чувстват по-здрави. Тук от съществено значение е сплотеността и подкрепата на семейството. Подкрепящата система може да помогне при определяне на симптомите, породени от стреса в екстремална ситуация като нормални за ситуацията, и по този начин предпазване от поставяне на медицинска диагноза. Социалната подкрепа влияе положително и при повишаване на духа на групата. В условията на екстремалната ситуация социалната подкрепа е от жизнено значение. Проявена като висока степен на сплотеност, тя повишава чувството на оптимизъм и надеждата за оцеляване. Ето някои примери от военната психология:

Според Spiegel (1944), несигурността не е изключение на бойното поле. Онова, което отличава война, евакуиран в резултат на бойния стрес, от война, който продължава да се бие, е наличието на сплотеност, подкрепа и ефективно лидерство.

В Израел Kallai (1983) посочва, че воините оценяват своите командири в боя според тяхната компетентност и именно тя е главният фактор на чувството за сигурност.

3. 
   Възприемане от пострадалия на схващането, че е здрав и може да се справи с положението - заключава се в окуражаване на пострадалия, поощряване и стимулиране на възможностите и способностите му и забрана за поставяне на медицински диагнози, тъй като те допълнително стресират човека.
   
4. 
   Легитимизиране и окуражаване на съответните реакции. В резултат от травма пострадалият може да преживее всичко отново в сънищата си. Това трябва да се приеме като нормална реакция на организма и да се включи в терапията, а не да се обявява за болестно състояние.
   

Преди всичко трябва да кажем, че повечето от изследванията на стреса са за ежедневния живот, много малко са насочени към остро проявление на стреса в особени дейности. Общата насока на тези изследвания се покрива с целта да се елиминират неподходящите за дадена дейност. И много по-малко са тези, които дават възможност за откриване на наистина подходящите за тази дейност, поради което ще се спрем на тях.

Най-тясно свързана с ефективното представяне е нагласата за изпълнение на задачата. По-задълбочени изследвания в това отношение правят Хейтрон (1953), според когото емоционалната стабилност влияе положително на груповата ефективност, и Гриър (1955), според когото параноичните и изнервящи тенденции в армейската група влияят понижаващо върху ефективността.

Според Хагън (1982) съществуват няколко причини, поради които има недостатъчно надеждни личностни връзки между ответната реакция и стреса:

• 
  трудно е да се открият тесни връзки между личностните променливи и съпротивата при стрес, което прави недостатъчно надеждни мерките за стресова устойчивост или уязвимост;
  
• 
  концептуално объркване при определянето и измерването на личностните променливи;
  
• 
  изследванията са извлечени, като се изхожда от идеята за проучване на болестните състояния, породени от стреса. Това отвлича вниманието от ефективната дейност на нормалните хора.
  

Под травматична ситуация ще разбираме такива екстремални критични събития, които имат мощно негативно въздействие, явяващи се в ситуация на заплаха изискваща от индивида изключителни усилия по овладяването им.

Травматичните ситуации могат да се проявят под формата на необичайни обстоятелства или събития, подлагащи човека на екстремално, интензивно въздействие със заплаха за живота и здравето или на индивида, или на неговите близки, което остро нарушава чувството за безопасност на индивида. Тези ситуации могат да бъдат или кратки, но с много мощно въздействие, или продължителни, или повтарящи се.

В литературата се разглеждат два типа травматични ситуации, които имат своите характеристики:

А) първи тип – краткосрочни неочаквани травматични събития от типа на пътно транспортно произшествие, сексуално насилие, попадане в обсега на стрелба и др. Те се характеризират с:

Б) втори тип – постоянни и повтарящи се травматични стресори, наричани още серийна травматизация или пролонгирани травматически събития, например: повтарящо се физическо или сексуално насилие, бойни действия и др. Тяхната характеристика е следната:

- има вариативност, множественост, продължителност, повторяемост на травматичното събитие или ситуация и в този смисъл при тях има предсказуемост;

- с голяма вероятност може да се твърди, че ситуациите от този тип се създават умишлено;

- първоначално се преживяват като ситуации от първи тип, но поради това, че травматичното събитие се повтаря жертвите преживяват страха от повторението на травмата;

- съществува чувство за безпомощност по отношение на възможността за предотвратяване на травмата;

- за спомените за тези събития са характерни неясност, нееднородност на дисоциативния процес като с времето дисоциацията може да стане за индивида един от основните начини за овладяване на травматичната ситуация;

- като резултат от въздействието на този тип травми може да се получи изменение на „АЗ” концепцията и образа, което може да се съпровожда с чувство на вина, на срам и понижена самооценка;

- голяма е вероятността от възникване на дългосрочни проблеми от личностов и интерперсонален характер, което се проявява в странене от другите, в нарушения на лабилността и в модулация на афекта;

- отрицанието, страненето от другите, злоупотребата с алкохол и други психоактивни вещества може да се прояви като способ за защита от тежките преживявания.

Изброените по-горе характеристики дават основание понякога ситуациите от тип Б да се обозначат като комплексни посттравматични стресови разстройства.

Сравнително доскоро диагнозата посттравматично стресово разстройство като самостоятелна форма в групата на тревожните разстройства съществуваше само в САЩ. След анализа на наблюденията и изследванията на ветераните от войната във Виетнам посттравматичното стресово разстройства е включено в третата редакция на класификационния психиатричен стандарт на Американската психиатрична асоциация (DSM). През 1995 г. е издадена неговата четвърта редакция. Диагностичните критерии на четвъртата редакция са въведени в десетата редакция на Международния класификатор на болестите (МКБ), който е основен диагностичен стандарт в европейските страни.

• 
  болният е бил подложен на въздействие на стресово събитие или ситуация (кратко или продължително) с изключителна заплаха, или с катастрофичен характер, което е способно да предизвика общ дистрес почти у всеки човек;
  
• 
  налице са ясни спомени, натрапчиви реминисценции или повтарящи се сънища, проявяващи се при въздействие на ситуации напомнящи или асоцииращи се със стресора;
  
• 
  трябва да е налице стремеж да се избягват обстоятелства, напомнящи или асоцииращи се със стресора;
  
• 
  да бъде изпълнено едно от следващите две условия: или да има психогенна амнезия, частична или пълна по отношение на важни обстоятелства и аспекти от периода на действие на стресора; или да има ясни симптоми на повишена психологическа чувствителност или възбудимост, които не са наблюдавани до периода на действие на стресора и са представени с два от следващите пункта – затруднено заспиване и лош сън; раздразнителност и изблици на гняв; затруднена концентрация на вниманието; повишено ниво на бодърстване;
  

• 
  индивидът се е намирал под въздействие на травмиращо събитие, при което трябва да бъдат изпълнени две условия – първо, да е бил участник, свидетел или да се е сблъскал със събитие или събития, включващи смърт или заплаха със смърт, заплаха от телесни повреди, както към него, така и към негови близки; второ – реакцията на индивида да включва интензивен страх, безпомощност или ужас;
  
• 
  травматичното събитие настойчиво да се повтаря в преживяванията по една или няколко от следващите форми – повтарящо се и натрапчиво възпроизвеждане на събития в мислите и възприятията предизвикващо тежки емоционални преживявания; повтарящи се тежки кошмарни сънища за събитията; да извършва такива действия или да има такива усещания като, че травматичното събитие протича наново; да има интензивни тежки преживявания предизвикани от външна или вътрешна ситуация, напомняща за травматичното събитие или символизираща го; да е налице физиологична реактивност в ситуации, които външно или вътрешно напомнят травматичното събитие;
  
• 
  да има стремеж за постоянно избягване на стимулите свързани с травмата, като е налице блокиране на емоционалните реакции, вцепеняване (numbing), което се определя с наличието на три или повече от следните проявления – да се проявяват усилия за избягване на мисли, чувства или разговори свързани с травмата; да се проявяват усилия за избягване на действия, места или хора, които ни напомнят за травмата; да е налице неспособност да си спомним важни аспекти на травмата; да има забележимо занижен интерес към по-рано значими за него дейности; да изпитва чувство за самотност и отдалеченост от останалите хора; да има занижена проява на афекта, примерно (неспособност за проява на любов); да е налице чувството за отсъствие за перспективи в бъдещето (липсват очаквания по отношение на кариерата, семейството и децата, включително и по отношение на продължителен и спокоен живот);
  
• 
  да са налице постоянни симптоми на нарастваща възбуда (което не се е наблюдавало до травмата). Определя се с наличието на поне два от следните симптоми – трудност в заспиването или лош сън; раздразнителност или изблици на гняв; затруднения в съсредоточаване на вниманието; повишена бдителност; състояние на постоянно очакване на заплаха; хипертрофирана реакция на страх;
  
• 
  посттравматичното стресово разстройство да предизвиква клинически значимо тежко емоционално състояние или нарушения в социалната, професионалната или други важни сфери от живота на индивида.
  

Терминът посттравматично стресово разстройство в съвременното си звучене има социален характер. В САЩ тази диагноза може да бъде основание за получаване на компенсации, социална помощ или пенсия. У нас засега няма ясно определяне на социалния проблем. Но с участието на контингенти в мисии за опазване на мира, с участието на БА в оказване на помощ на населението при природни бедствия, аварии и катастрофи, както и самите пострадали от тези бедствия, аварии и катастрофи се оказва, че този проблем трябва да намери своето разрешение.

Счита се, че категорията ПТСР възниква в резултат на наблюдения, направени в периода на бойните действия на САЩ в Корея, които са позволили да се включи в стандарта на Американската психологическа асоциация DSM-І групата “големи стресови реакции”, където тези разстройства се определят като състояния възникващи в ситуации, когато индивида е подложен на въздействие на значително физическо претоварване или изразен емоционален стрес.

Като характеризира проявленията на посттравматичния стрес при участници във войната във Виетнам, Чък Дин превежда такива симптоми в психологичен план като: неочаквани спомени за стресовата ситуация, нощни кошмари, “военни сънища”, както е тенденция да се ограничат контактите с други хора, включително близките, даже и семейството.

Като патопсихологични симптоми на ПТСР можем да посочим депресията, гнева, лошия сън, кошмарните сънища, постоянната умора и неспособност за концентрация, изменения на навиците за храна и сън, продължително главоболие, болки в долната част на гърба, разстройства на стомаха, преживяване на чувство за вина, недоверие към властите, проблеми в проявяването на нормалните чувства и емоции, неконтролируеми спомени и мисли, затруднения в паметта, тенденция към самоубийство, повишена нервозност, агресивни реакции, раздразнителност, затвореност, злоупотреба с алкохол и тютюнопушене. За ПТСР е характерно отсрочност на възникване на симптомите и тяхната устойчивост във времето като те относително слабо се повлияват от корекции от медикаментозен и психотип.

Проблемите на ПТСР независимо от това как ще бъдат назовани, поради своята значимост са подлежали на изследвали особено във военната област от времето на Първата световна война. Има сведения, че в Русия още в края на ХІХ в. е създадена система за оказване на психиатрична помощ в екстремални условия като тя е започнала ефективно да действа в периода на Руско-японската война. Трябва да отбележим обаче, че тази система се е отнасяла главно до подготовката на медицинския и военномедицинския персонал и практически не се е занимавала с подготовката на ръководния команден състав.

Втората световна война с нейните многочислени жертви и системата на концентрационни лагери е довела до възникването на такива видове психопатология, които сами по себе си представляват последствия на психична травматизация в следствие на участието във войната. Лекарите от различните страни са се сблъскали от необходимостта от лечение и социална реадаптация на лица, пребивавали в плен или изселвани в годините на войната, у които са се запазили ясно видими нервно-психични разстройства. Особено внимание по време на Втората световна война се обръща на симптоматичните психични разстройства при ранените, но са се изучавали само последствията възникващи след два до седем месеца след раняването, което се обяснява с факта, че просто те са били на бойното поле и не е имало възможност да бъдат наблюдавани от психиатри. Това се е случило когато са били премествани в болници, в тила.

Японските учени са провели много наблюдения и изследвания на психични нарушения на лица, оцелели след бомбардировките в Хирошима и Нагазаки. Били са открити психични разстройства както от психогенен, така и от екзогенно-органичен характер. Работите от последните години показват, че разпространяването на тежки психични разстройства при тези лица шест пъти превишава популационните показатели. Към края на 70-те години има вече достатъчно научни изследвания на въздействието на различните катастрофични психични травми (освен бойните) върху състоянието на човека. Описани са “патологична” мъка (Е. Lindeman, 1944), “синдрома на концлагеристите” (V. Frankl, 1959; W. G. Niederland, 1964), “посттравматична невроза на оцелелите” или “посттравматична психологическа болест” (R. L. Leopold, H. Dillon, 1963), “синдром на оцелелите” след различни катастрофи (W. G. Niederland, 1968; R. J. Lifton, 1967), “синдром на изнасилените” (A. W. Burges, L. L. Holmstrom, 1974; E. Hiberman, 1976), “постемоционален синдром” (Y. Poiso, M. C. Mouzen, 1976), “синдром на емоционалната неустойчивост” (M. H. Wefrehs, 1977) и др.

При сравняване на всички тези състояния се е изяснило, че независимо от различните видове катастрофични събития и тяхното съдържание (бойни действия, земетресения, наводнения, битово насилие и др.) при хората независимо от тяхната националност, независимо от различната степен на устойчивост на реагиране на човека в катастрофа последствията се оказват в някои аспекти много близки.

Спецификата, общността в етиологията и несъответствието на психичните разстройства на пострадалите с по-рано известни нозологични форми са позволили те да бъдат отделени в качеството на самостоятелен синдром (Horowitz M. J. et al., 1980). Този синдром е включен в ръководството по диагностика и статистика на психичните разстройства на Американската психиатрична асоциация (DSM-ІІІ) и придобива официален статус под названието “посттравматично стресово разстройство” (post-traumatic stress disorder PTSD) в групата на тревожните разстройства (АРА, 1980).

Официалното признаване на тази категория е позволило още повече да се съсредоточат усилията на учените за задълбочено изучаване на последствията от стреса. След изучаването и теренните проучвания направени в 110 института от 40 страни на света под егидата на Световната здравна организация, тази категория е включена в V глава (Психични и поведенски разстройства) на международния класификатор за болестите 10-та ревизия (WHO, 1989, 1992). В раздела F-4: “невротични, свързани със стреса и соматофорни разстройства” е определена специална рубрика F-43 “реакция на тежък стрес и нарушения на адаптацията”, в която се определят “остра реакция на стрес” (F-43.0) и “посттравматично стресово разстройство” (F-43.1).

Определянето на критерии за посттравматични стресови разстройства, дефинирането на травмиращата ситуация и допълнителните разработки по проблема налагат извода, че е необходимо по време на психотерапията на ПТСР да се изхожда от определени принципи:

Първият принцип, който следва да се има предвид при прилагане на терапевтични подходи, свързани с посттравматичния стрес, е принципът за нормалност на рамките на посттравматичното приспособяване, нагаждане.

Вторият принцип е принципът на сътрудничеството. Терапевтът сътрудници с клиента, за да му възвърне човешкото достойнство и чувство за сигурност.

Третият принцип е този за индивидуалния подход при терапевтичния процес. Всеки индивид има уникален път на възстановяване след травматичен стрес. Терапевтът и клиентът изминават този път заедно, без да се смята, че вървенето по отъпкани пътеки непременно ще даде резултат.

Терапията на посттравматичното стресово разстройство започва с презумпцията, че нормален индивид е попаднал при ненормални обстоятелства. За да се справи пострадалият следва да мобилизира съответните ресурси.

Целта на психотерапията при страдащи от ПТСР е да се осъществи реинтеграцията им, нарушена в резултат на преживяната травматична ситуация. Психотерапията е насочена към създаване на когнитивен модел на жизнена дейност, ефективна преоценка на травматичния опит, възстановяване на чувството за собствена ценност и способност за по-нататъшно съществуване.
Когнитивно-поведенческа терапия.

Съгласно когнитивната парадигма за стреса, последиците от преживяването на определена ситуация са резултат от дисфункционалната интерпретация на събитието. В такъв смисъл, промяната на интерпретацията предполага промяна в емоционалното състояние и поведението на преживелите определено събитие. В основата на когнитивно-поведенческата терапия стои конфронтацията на пациента с травматичните образи от спомените. Особено ефективна е за преодоляване на „избягващото” поведение, за понижаване интензивността на оживяващите спомени и свръхвъзбудата.

Базира се на предположението, че при ПТСР съществува страх не само от релевантни на травматичната ситуация стимули, но и от спомена за нея. Ако се предизвика спомен за травматичната ситуация, то следва да се очаква терапевтичен ефект. В такъв аспект методът се заключва в това, да се даде възможност на клиента да преживее отново травматичните спомени и да ги интегрира.

Методът е предложен от Ф. Шапиро през 1987 г. Открит е случайно по време на сутрешно бягане. Тя забелязва, че натрапчивите мисли, от които страда, започват да намаляват по интензивност. Шапиро свързва това с бързото движение на очите по време на бягането. Смята се, че описаната техника е ефективна при единична травматизация.

Технологията по този метод се състои в това, че терапевта моли клиента да извика в съзнанието си травматичната ситуация и да възпроизведе всички мисли свързани с нея. След това пациентът се помолва да си представи връзката между тези мисли и физическите усещания, като се следи с очи показалеца на терапевта, ритмично движещ се на 30-35 см. От лицето на клиента. След 24 подобни движения се дава почивка и клиентът се помолва за дълбоко вдишване и да се дистанцира от преживяването. По-нататък клиента се съсредоточава върху телесните преживявания и позитивни мисли от рода – „Направих най-доброто, което можех да направя”, „Всичко това е в миналото”, „Контролирам се”, „Способен съм” и т.н.
Тренинг за преодоляване на тревожността.

Тренингът за преодоляване на тревожността включва разнообразни процедури, като релаксационни техники, когнитивно преструктуриране, заучаване на адекватни модели на поведение.

1. 
   Какво е стрес?
   
2. 
   Какви са подходите към изучаване на стреса в психологията?
   
3. 
   Кои са нервнопсихичните механизми на стреса?
   
4. 
   Какви са физиологичните промени на организма при стрес?
   
5. 
   Защо наричаме определени болести, болести на стреса?
   
6. 
   Какви са стресовите реакции и как те се проявяват?
   
7. 
   Какво представлява бойният стрес като особен вид стрес в екстремална ситуация?
   
8. 
   Какви изводи можем да направим от бойната стресова реакция по аналогия във всички сродни екстремални ситуации?
   
9. 
   Какво ще разбираме под травмираща ситуация?
   
10. 
    Кои са основните критерии за наличие на посттравматично стресово разстройство?
    

Марков К. Психология на управлението и командира на

подразделението. Ш. 1999

Пеев И., В. Стоянов, „Очерци на военна психология", част 1, с. МО. 1995.

Николов П. и др. „Психология и профилактика на развитието", Бл. 1991.

СмитН., Дж.Уейкли, Психология на организационното поведение, В., 1992.

Тигранян P., Стресе и его значение для организма. М., 1988.

Фурдуй ф. Механизммразвития стресса. Кишинев, 1987.

Хоберг Г, Г. фолксер. Стресът под контрол. С, 1993.

Психическата подготовка на воините в съвременни условия, С, 1994.

Медицинска психология. С, 1989.

Свитък 1 МО, 1994.

Самоукина, Н. В. Экстремальная психология. М. 2000

Малкина-Пых, И. Г. Экстремальные ситуации. М. 2005

Bourne. P. G. Military psychiatry and the Vietnam experience. American Journal of Psychiatry. 127

Gal.R.Combatstresses as an Opportunity. Greenwood Press 1987

Glass.A.J.The Current Status of Army Psychiatry. American Journal of Psychiatry. 1961.117

Lazarus.R.S.Psychological Stress and Coping Process, New York. McGrow Hill. 1966

Nay.S.Battle Field as Determinants of the Type of Evacuation. Military Medicine. 152. 1987