27 октомври 2010 г. Тема: здравеопазване

Софийският университет осъмна вчера с плакати, в които се зове за протест. А точно по обяд преподаватели и студенти от Историческия факултет излязоха на 15-минутен митинг пред библиотеката на вуза.

В четвъртък от 10 ч младежите от Алма матер и колегите им НАТФИЗ, Музикалната и Художествената академия ще шестват из центъра на София(от НДК до Министерски сьвет) в защита на образованието. Основното искане е да се осигури финансова помощ, така че висшите училища да не хлопнат врати през зимата. И да са финансово обезпечени за догодина. „Целта на протеста ни е да се промени мисленето на някои хора", каза вчера деканът на историческия факултет доц. Петър Делев. На въпрос кои са те, той отговори така: „Никой нищо не прави за реформата в университетите. Чакахме Законодателна промяна, но - нищо. Не виждаме перспектива." На 1 ноември Академичният съвет на СУ също ще протестира. Преподавателите са се отказали от шествия и ще четат декларация. Причината е, че професорите не могат да се обединят около решение за бурни протести. Имало и доста политически пристрастия, разказаха участници в дебатите за бунтовете. Привържениците на БСП зовели за твърди действия. От другото голямо лоби в CV - това на сините - искали да изчакат.

Нямало и силно студентско ядро, което да мотивира масата от младежи да излязат на улицата. Имало само отделни групи, които подкрепяли преподавателите си и които в четвъртък се очаква да излязат на шествието. „Правим анкета сред колегите, за да разберем позицията им, мненията са много противоположни", каза Цветелина Георгиева, лидер на Студентския съвет. За разлика от СУ в академиите за изкуства младежите са мотивирани да защитят правото си на обучение. Тези вузове затварят врати до седмици.

Решението за отсрочката дойде два работни дни след като в Държавен вестник беше публикувана наредбата на министерството, с която се въвежда изискване за минимум 30 легла в специализираните болници и 60 в многопрофилните.

Здравните заведения имаха срок само от една седмица до 1 ноември да увеличат леглата си, да се преструктурират или да се самозакрият. Заради този кратък срок Центърът за защита правата в здравеопазването беше написал жалба до Върховния административен съд.

На изискванията на наредбата не отговарят 11 многопрофилни болници и около 40 специализирани, каза за "Дневник" зам. здравният министър д-р Михаил Зортев. "Целта ни не е да закриваме болници административно, а да направим всичко възможно да осигурим условия за по-доброто им функциониране, така че да се гарантира качество на медицинските услуги", коментира вчера министър Констатинов. Сега наредбата ще бъде променена с новия срок.

Междувременно в парламента беше внесен проектобюджетът на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за 2011 г. Това е втори вариант, след като лекарският съюз скъса споразумението с правителството и обяви стачка.

Според новия проект, който е неблагоприятен за лекарите, догодина няма да се отделят пари за резерва на касата в БНБ - 550 млн. лв. Това обаче почти няма да увеличи средствата за болниците, тъй като са предвидени нови разходи за НЗОК под формата на трансфер към здравното министерство - 340 млн. лв. и 100 млн. лв. за разплащане на дългове към лечебните заведения от тази година.

Точно заради тези допълнителни разходи, които ще бъдат вменени на здравната каса по идея на финансовия министър Симеон Дянков, лекарският съюз скъса споразумението с правителството. "Синята коалиция" обяви, че няма да подкрепи бюджета на НЗОК, защото той противоречи на конституцията. Подобен трансфер от касата към министерството е нарушение и на Закона за здравното осигуряване, коментира и депутатът Хасан Адемов (ДПС).

Проектобюджетът на касата предвижда три пъти повече разходи за "придобиване на нефинансови активи" - 7 млн. лв. Те ще отидат за развитие на електронното отчитане на медицинска помощ и досиета на пациентите, за внедряване на диагностично свързани групи и осигуряване на по-висока сигурност за вътрешната мрежа на НЗОК, пише в мотивите. За болнична помощ ще бъдат заделени 958 млн. лв., или на практика около 150 млн. лв. повече.

Пенсионната вноска става 17.8% от заплатата

От 1 януари 2011 г. вноската във фонд "Пенсии" на Националния осигурителен институт (НОИ) ще се увеличи с 1.8 пункта и ще стане 17.8% от заплатата, а за работещите първа и втора категория труд - 20.8%. Това предвижда проектобюджетът на държавното обществено осигуряване, който беше внесен в парламента. Промяната означава, че от Нова година работодателите ще плащат 9.9%, а служителите 7.9 на сто. При заплата от 600 лв. общата пенсионна вноска ще стане близо 107 лв. Работодателят ще плаща с 6 лв. повече, а чистият доход на работника ще падне с около 5 лв. Държавата ще продължи да внася във фонд "Пенсии" 12% от осигурителния доход.

Вноската за самоосигуряващите също ще стане 17.8%. Промяната за тях е, че от догодина те ще могат да правят вноски върху четири прага. Тези, които имат годишен приход до 5400 лв., ще могат да се осигуряват върху досегашния минимум от 420 лв. Прагът за печелещите до 6500 лв. ще бъде 450 лв. Самонаетите, които изкарват до 7500 лв., ще трябва да правят вноски върху минимум 500 лв., а ако имат по-високи приходи - върху 550 лв. Увеличението на осигуровките ще повиши приходите в НОИ с 380 млн. лв. догодина, пише в проектобюджета. Със същата сума ще намалее държавната субсидия.

В проекта се предвижда обезщетенията за майчинство и безработица да се изчисляват от средния осигурителен доход за последните 18 месеца, което е удължаване на периода с половин година.

- Наредбата и Законът за лечебните заведения дават много точен отговор на това как едно лечебно заведение може да се преструктурира и как може да функционира. В закона е посочено кои здравни заведения са изключения и там леглата могат да са по-малко от минимума – болниците в труднодостъпните райони.

Сред останалите лечебни заведения с по-малко легла има и общински, и държавни, и частни. Голяма част от многопрофилните болници например имат около 55-60 легла, те имат възможност да открият легла за долекуване. Много малко са с 30-40.

Тази наредба не определя броя на лечебните заведения, ние като министерство определяме рамката, на базата на която лечебните заведения да се пререгистрират.

Какво показва вашата справка - колко са многопрофилните болници с по-малко от 60 легла и специализираните с по-малко от 30?

- Няма да коментирам многопрофилните болници, които имат между 56 и 60 легла. На изискванията не отговарят около 16 болници, 5 от които са в отдалечени райони и за тях ограниченията не важат. Остават 11, които трябва да се преструктурират. Една част от тях са общински, други са частни. Сред тях например е общинската болница в Ардино, от която сме получили заявление, че ще бъде пререгистрирана като медицински център.

Все още не сме получили всички заявления за пререгистрация. Имаме предложения от областните комисии във връзка с разработването на здравните карти, предстои да водим разговори с общините, където вече има идеи как може да се преструктурира тяхното лечебно заведение. При многопрофилните болници не може да се говори за голям процент засегнати.

От специализираните лечебни заведения имаме информация за 92. От тях 52 са с 30 легла, 9 са с 24 до 30 и не би трябвало да имат проблем. Остават около 30 с по 10 легла. Те са предимно в София, Пловдив, Варна. Болниците с по-малко от необходимите легла имат възможност да обединят дейността си, когато са в един град. Законът дава възможности – или да разкрият допълнителни легла за долекуване, или да се обединят, или да станат медицински център. Самите те трябва да изберат.

Нашата цел не е да закриваме болници, а да има легла за долекуване. Искаме да увеличим техният брой - не да има самостоятелни болници за долекуване, а към съществуващите да има такива легла. Наредбата и законът дават възможност за откриване на 5 до 20 легла за долекуване.

Има ли обаче клинични пътеки за долекуване и как ще се плаща на болниците за пациентите, настанени на тези легла?

- Има създадени три пътеки. Доколко догодина ще има възможности да бъдат финансирани нови пътеки, все още ми е трудно да кажа. Текат преговори, знаете, че в момента е много трудно да се финансират допълнителни дейности.

В ЕС някои от специализираните болници са с малък брой легла, не трябва ли и у нас да има такива?

- В ЕС има всякакви болници, както и у нас. Не смятам обаче, че една структура с 10 легла има капацитета да бъде болница. Повечето дейности, които едно подобно лечебно заведение извършва в момента, ще може да прави и занапред като медицински център.

За тази цел предстои да извадим клинични пътеки от болничната в извънболничната помощ или да регламентираме, че могат да се извършват и в медицински центрове или диагностично-консултативни центрове. И в момента здравната каса има около 100 договорни партньора, които не са болници, а медицински центрове.

Тоест този, който иска да работи, ще може да го прави и занапред. Въпросът е, че няма да се води за болница. В дългосрочен план целта ни е да пренасочим все повече средства и дейности към извънболничната помощ.

След всички аргументи, които изредихте - защо отложихте изискването за минималния брой легла с една година, и то броени дни след публикуването на наредбата?

- Тази наредба е изготвена от екипа на предишния министър проф. Анна-Мария Борисова. Нямахме време да я огледаме както трябва, защото според закона за лечебните заведения болниците трябваше да подадат документи за пререгистрация в министерството до края на октомври, тоест наредбата е трябвало да излезе много по-рано и ние бързахме да не изпуснем крайния срок.

Днес се срещнахме с директорите на лечебните заведения, които са засегнати от изискването за минималния брой легла. Дадохме си сметка, че сроковете, с които те трябва да се съобразяват са наистина много кратки - няколко дни. Затова взехме, мисля разумно, решение да въведем една година гратисен период за това изискване.

През това време всички собственици на 50-те лечебни заведения, които не отговарят на изискванията за минималния брой легла, ще могат да вземат решения какво да правят - да станат медицински центрове и ДКЦ-та или да увеличат леглата си. Ние обаче няма да отстъпим от идеята си за окрупняване на болниците, защото смятаме, че това е правилният път, по който пациентите ще могат да получават по-качествени медицински услуги. В същото време и занапред ще търсим диалог със специалистите, защото тогава се вземат и най-верните решения.

При първата си публична изява в парламента министърът на здравеопазването д-р Стефан Константинов каза, че в България трябва да има 120 "структуроопределящи" болници (в момента лечебните заведения са 348). В тази посока ли работите?

- Министърът е говорил за идеи в перспектива – как вижда структурирането на болничната помощ в България. Нашата цел не е за една година да преструктурираме болничната помощ и да кажем, че сме решили проблемите. Това е един динамичен процес.

Опитваме се да дадем рамката. Не може обаче да се говори за болници с 10 легла, в които има качествено обслужване. Когато влиза в болница, пациентът иска комплексна и качествена помощ. Скъпа апаратура могат да си позволят окрупнените болници. Когато един апарат се ползва от малко пациенти, изследването им се оскъпява.

Общинските болници отдавна се оплакват, че са недофинансирани, а държавните и особено университетските клиники са привилегировани, защото държавата им покрива дълговете. Основателни ли са тези оплаквания?

- Допреди няколко дни бях директор на областна болница, така че мога да отговоря много конкретно. Не смятам, че няма галени болници. Има добре управлявани и зле управлявани болници. Финансирането от здравната каса по клиничните пътеки е еднакво за всички.

Ако една болница има право да работи по дадена клинична пътека и има договор с касата, тя получава една и съща цена, независимо дали е общинска, държавна или частна. Що се отнася до дълговете - има и общински болници с много големи дългове и много често общините ги покриват. Има и общински болници, които са по-добре от частните, защото имат добро управление. Нека все пак да напомним, че това са търговски дружества.

Според министъра на здравеопазването обаче не е удачно здравните заведения да са търговски дружества, защото болниците не са място за търговия. Вие споделяте ли това мнение?

- Приветствам тази идея, но трябва да е ясно къде са приоритетите на държавата и съответно общините какво биха поддържали като лечебни заведения. Това е въпрос на политика и трябва да бъде обсъден много внимателно. Идеята е много добра, но трябва да се преценят плюсовете и минусите и да бъде приета с консенсус.

Често се чуват упреци, че твърде раздутата администрация в болниците изяжда част от средствата за здравеопазване?

- Пак ще повторя, че болниците са търговски дружества и те сами определят щата си. Разбира се, че министерството на здравеопазването като принципал на държавните болници трябва да осъществява контрол. Ще разгледаме и въпроса за броя на персонала в тези лечебни заведения и дали осигуряват минимума от персонал съгласно новите стандарти.

Някъде със сигурност има повече от необходимата администрация. В лечебното заведения, на което доскоро бях директор, успях да оптимизирам състава през годините, но това се случваше бавно. В една стара, утвърдена структура трябва да пренастроиш отговорностите на всеки един индивидуално, за да можеш да намалиш състава.

Трябва да определиш и окрупниш задачите на всички. Малко по-труден процес е, но при желание може да бъде осъществяван. И пак искам да се върнем на стандарта, който задава един минимум - говорим за окрупняване на лечебните заведения, защото при минимум персонал и малко легла няма как да се издържа едно здравно заведение.

Знаете ли докъде е стигнало финансовото министерство с новото остойностяване на клиничните пътеки и ще има ли различни стойности за едно и също лечение в различните видове болници, както препоръчаха експертите на Симеон Дянков?

- Министърът на здравеопазването вече каза, че на този етап няма да има различни цени по пътеките за различните нива на компетентност на болниците. А иначе за по-реалистичното остойностяване на всяка пътека - по този въпрос се работи и във финансовото министерство, и здравният министър лично се е ангажирал, търси се и съдействието на здравната каса.


До 5 хил. лв. стига „изборът на екип” в софийски болници
До 1 година БСП в София ще си изработи концепция за организацията на столичните болници и ДКЦ-та
Изборът на екип в някои софийски болници е стигнал между 2 и 5 хил. лв., стана ясно по време на кръгла маса на тема "Гарантиран достъп до качествени здравни услуги за столичното население" в парламента, организирана от ПГ Коалиция за България. Държавата тотално е вдигнала ръце от здравеопазването, след като се стигна дотам, че обществен фонд (НЗОК - б.р.) да финансира фискалния резерв, коментира д-р Румяна Тодорова, биш директор на НЗОК.

Акцентът на форума, събрал над 50 експерти и специалисти, беше детското и майчиното здравеопазване. Въпреки отправените покани на срещата не се отзоваха кмет, зам.-кмет и представители на други парламентарни групи. Присъстващите на форума бяха категорични, че е абсолютно необходимо за здравето на децата да се грижат само педиатри, а не личните лекари. Само така може да се проведе профилактика, задължителна ваксинация и пр.

Близо 1 230 000 души са регистрирани в София, но освен тях живеят и над 450 хил. нерегистрирани. Това допълнително население, което в повечето случаи не е здравноосигурено, оказва силен натиск върху спешните отделения на софийските болници, коментира доц. д-р Красимир Кушев, директор на софийския Регионален център по здравеопазване (РЦЗ). Около 68% от столичани се лекуват в 17-те университетски болници в София, само 32% от пациентите на тези лечебници са от страната. Доц. Кушев добави, че абортите намаляват, но раждаемостта и в страната, и в София през последните години нараства. Нараства и детската смъртност от 2006 г. насам, когато тя е отбелязала най-ниски нива - 4.4 на 1000. Докато в ЕС детската смъртност е най-висока до 7-ия ден от раждането, в България 43% от починалите бебета са на възраст от 28 дни до 1 г. Доц. Кушев отчете също изключително намаляване на болничните легла в детските отделения, което според него е нелогично и опасно.

Въпросите, свързани с преструктурирането на общинските болници и ДКЦ-та ще залегнат в предизборната ми програма за кмет на София, заяви общинският съветник от БСП Георги Кадиев. По думите му групата общински съветници от БСП трябва до 12 месеца да си изгради ясна концепция за общинските болници и ДКЦ-та. Д-р Евгений Душков от КТ "Подкрепа" припомни, че Столичната община отделя 3.2% от бюджета си за здравеопазване. Необходим е политически консенсус за формирането на добра здравна политика, категоричен бе депутатът от КБ д-р Евгений Желев, бивш здравен министър.

"Що за хирург е този, който не борави ловко със скалпел? Що за операция е тази, след която не остава поне 10-15 см рана?" Допреди има-няма четвърт век такова беше разбирането за хирургия. В средата на 80-те години на ХХ в. е направена първата лапароскопска операция, но дори медицинската общност тогава не я е приела насериозно. В онези години първи американците направили "простата сметка", че например класическата операция на жлъчка струва на пациента и на здравните фондове 8 хил. долара. Заедно с болничния престой, възстановителния период и обезщетенията за временна нетрудоспособност. А безкръвната - 6 хил. долара. Днес в най-развитите страни лапароскопската хирургия на корем например се прилага в над 80% от случаите. В Отделението по миниинвазивна и лапароскопска хирургия на болница "Токуда" този процент е до 65-70.

Обикновено се правят три отвора от по 0,5-1 см и в тях се вкарват 3 тръбички - двете оперират, а на върха на третата е малка камера, благодарение на която лекарят наблюдава на монитор процеса и направлява "опериращите" инструменти. На въпросния специален монитор лекарят може да види многократно увеличен образ на органа, който оперира... Жлъчен мехур например може да се оперира само с един разрез и след операцията остава следа от около 1 см, която до 3 месеца се заличава значително.

- Проф. Димов, какво всъщност представлява миниинвазивната хирургия?

- Преди всичко това е операция с минимално нараняване на тялото и минимална загуба на кръв, защото се прави разрез - между половин и 1 см. А времето, нужно за възстановяване на болния, е няколко дни. И съответно болничният престой е много по-кратък, човекът се връща на работа много по-рано, т.е. спестяват се и пари от болнични. Най-важното е, че се спестяват болки и усложнения на пациента. При опитните миниинвазивни хирурзи няма значима разлика в продължителността на операцията. Например при операцията на дебело черво болничният престой е 3 дни, а при обикновена интервенция - не по-малко от 7-8 дни. Няма разрез и рана на корема 20-25 см. Интервенцията е с много по-малко манипулации и травмиране на вътрешните органи, което дава възможност за много бързо възстановяване на организма. Кои операции може да се правят безкръвно?

- На практика почти всички. Миниинвазивните техники много широко навлизат при операциите на органи, до които хирургът достига трудно: операциите на жлъчен мехур и жлъчни пътища, на черен дроб, на хранопровод, на хернии, на дебело и на тънки черва, на апендикс, различни гинекологични операции, хирургични интервенции в урологията.

При по-сложни операции, като чернодробни, панкреатични и др., миниинвазивната хирургия вече има традиции и може да се използва като по-добра алтернатива на "отворените" операции.

Една от най-честите патологии е гастроезофагиалната рефлуксна болест или (ГЕРБ) и диафрагмалната херния. Причините за тези заболявания обикновено са наследствени. Понякога към наследствеността може да се добавят и причини, придобити при работа, която изисква много свивания и напрягания на коремната и стомашната мускулатура, повишеното налягане в корема, прекомерно тегло... И още нещо: големият проблем е, че тези хернии трудно се диагностицират, дълго време се смята, че човекът има сърдечносъдово или белодробно заболяване. Операциите на гастроезофагиалната рефлуксна болест и диафрагмалната херния при конвенционалната хирургия са сложни. При диафрагмалните хернии част от стомаха навлиза в гръдния кош. При това не бива да се забравя, че нелекувана гастроезофагиалната рефлуксна болест е предпоставка за развитие на рак на хранопровода. Класически операцията се прави с много голям разрез и достъпът е много труден. Лапароскопската операция, обратно на класическата, е щадяща пациента и удобна за хирурга. Всичко това дава възможност да оперираме дори и много възрастни хора, които напускат болницата след 2-3 дни.

В нашата клиника миниинвазивният и лапароскопски подход се прилага във всички области на коремната хирургия - от хранопровода през корема и стомаха до дебелото черво и ануса, както и операция на хемороиди. При конвенционалната хирургия след операция от хемороиди остават огромни рани, докато при миниинвазивният подход няма рана.

Миниинвазивната хирургия е подходяща и за спешни случаи - диагностика и операции на остър апандисит, на перфорирана язва, на илеуси, на перитонит и в "Токуда" точно това правим. Освен това в отделението се правят диагностични процедури и операции при тумори и кисти на бъбреци и надбъбреци.

- В кои случаи медицината не позволява миниинвазивна процедура?

- Почти няма такива случаи. Вече е правило в хирургията, че всяка операция може да започне като безкръвна и в хода й по преценка на лекаря тя да се трансформира в класическа, но това не се отчита като неуспех на лапароскопията - прибягва се към това заради сигурността на пациента. Защото в хирургията има правило: резултатът от миниинвазивната операция трябва да бъде равен или по-добър от този при класическата.

Миниинвазивната хирургия не се прилага при много големи тумори.

Друго условие е болницата да разполага със съответната апаратура и специалист, който да работи с нея.

- Каква е вероятността миниинвазивната хирургия и класическата да кръстосат шпаги?

- Няма такава вероятност. Навремето колегите уролози не отстъпваха територия на ендоскопията. Вижте днес - няма уролог, който да не прави безкръвни операции. Колегите гастроентеролози също вече осъзнават, че решението на по-голямата част от проблемите на пациените им е в миниинвазивната хирургия... В името на комфорта на пациента мисля, че класическата хирургия в доста области ще отстъпва позиции. Но да не забравяме, че има много неща, които се правят именно посредством нея.

Вижте, реалният проблем, голямото препятствие е, че у нас няма отделни клинични пътеки, които да разграничат миниинвазивната и лапароскопската от конвенционалната хирургия.

- Това означава ли, че пациентите си плащат за "лукса" да заемат по-кратко време болничното легло?

- Да, това означава, че те трябва сами да плащат консумативите. А без тях всъщност няма миниинвазивна операция. Самата лапароскопия в момента на операцията е по-скъп метод от конвенционалния заради апаратурата и консумативите. Но най-много пари се спестяват в следоперативния период, защото той, както вече казахме, е много кратък и затова работодателят и обществените фондове плащат по-малко за болнични, спестяват се болките на пациента, избягват се усложнения, инфекциите на раната от операцията и инфекциите заради пролежаването в болница, както и нуждата от антибиотици. Най-голямoто доказателство за това e подкрепатa за широкото използване на миниинвазивните и лапароскопски подходи от частните осигурителни фондове, които са наясно, че това в крайна сметка им излиза по-евтино и пациентите са по-доволни.

Секторът разполага с консултативен кабинет на територията на ДКЦ "Токуда". Извършват се прегледи както по линия на НЗОК, допълнителните здравноосигурителни фондове, така и срещу заплащане. Правят се консултации от хабилитирани лица - проф. Владимир Димов, така и от специалисти по хирургия на гърдата и висококвалифицирани специалисти по обща хирургия и херниални хирурзи.