Резюмета на научните трудове на д-р Ненчо Петров Смилов, д м
Изтегляне 0.7 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- I . Карцином на простатата 1. Ранна диагностика на карцинома на простатата 1.1. Пукционна простатна биопсия под ултразвуков контрол
- Ребиопсия на простатата по повод на продължаващо съмнение за наличие на простатен карцином Н. Смилов 1 , Д. Младенов 2
- Ключови думи
- Н. Смилов 1 , Д. Младенов 2
- 1.1.3. Диагностична роля на простатната сатурационна биопсия при пиациенти с негативна поредна трансректална простатна биопсия. Н. Смилов, Е. Александров, П. Лозев
- Н. Смилов, Е. Александров, И. Лозев, П. Лозев Резюме
- Н. Смилов, Е. Александров, П. Лозев Въведение
- Сравнение на диагностичната стойност на трансперинеалната и трансректалната биопсия на простатата под трансректален ехографски контрол Смилов Н., Алескандров Е., Лозев П.
- Резултати
- Ранна диагностика на простатния карцином Н. Смилов Резюме
- Прогностична стойност на насоченото биопсиране на ехографски видими лезии через конвенционална трансректална ехография при диагностиката на простатния карцином.
- Н. Смилов, Е. Александров ЦЕЛ
- Разпределение на простатния карцином в сТ1-сТ2 стадий в периферната зона на простатната жлеза и оптимизиране на протокола за трансректална биопсия
- Краткосрочна терапия с дутастерид: възможност за повишаване на диагностичната стойност на прицелните биопсии с ултразвуков Доплер Н. Смилов, Е. Александров ЦЕЛИ
| РЕЗЮМЕТА НА НАУЧНИТЕ ТРУДОВЕ
на д-р Ненчо Петров Смилов, д.м. след придобиване на образователната и научна степен доктор съгласно член 27, ал. 1 от Закона за развитие на академичния състав в Република България Д-р Ненчо Смилов се представя общо с 113 научни публикации и съобщения и един дисертационен труд за придобиване на образователната и научна степен "доктор". Д-р Смилов е съавтор на 1 учебник, на 3 научни публикации в международния научен печат, на 46 научни публикации у нас, на 5 научни съобщения на международни научни форуми и на 32 научни съобщения в България. Д-р Смилов е цитиран 5 пъти в научния печат в чужбина и 3 пъти у нас, общият импакт фактор е 8, 193. След придобиване на образователната и научна степен "доктор" Д-р Смилов е автор и съавтор на 1 учебник, на 3 научни публикации в международния научен печат и на 43 у нас, на 5 научни съобщения на международни научни форуми и на 27 у нас. Предвид естеството на проучваните проблеми, повечето от публикациите са в съавторство. Могат да се оформят следните основни насоки на научната дейност: I. Карцином на простатата 1. Ранна диагностика на карцинома на простатата 1.1. Пукционна простатна биопсия под ултразвуков контрол 1.1.1. Ребиопсия на простатата по повод на продължаващо съмнение за наличие на простатен карцином Н. Смилов1, Д. Младенов2 1 Урологично отделение, МИ на МВР – София; 2 Клиника по урология УМБАЛ "Александровска"– София Резюме: С въвеждането на простатно специфичтния атиген (ПСА) като туморен маркер за скрининг при ранната диагностика на простатния карцином рязко се повиши броя на биопсираните пациенти. За момента липсва биопсичен протокол за първа биопсия, който да игнорира извършването на ребиопсия при наличието на съответните показания. Преценката за извършване на повторна простатна биопсия изисква комплексното обсъждане на резултатите от ДРТ, стойността на ПСА преди първата биопсия, както и използвания биопсичен протокол и наличието на високостепенен ПИН и/или ATYP в биопсирания материял, стойността на ПСА и евентуално неговите производни преди поредна простатна биопсия и преценка за използване на оптимален биопсичен протокол при биопсията съобразен с обема на простатата, ДРТ, ехографската находка, използвания биопсичен протокол при предходната биопсия и данните от предходното хистологично изследване. Първа и втора биопсия са оправдани, докато трета и поредна трябва да се извършват само при сътоветните показания при високо рискови от наличие на клинично значим и недиагностициран или новопоявил се простатен карцином. Ключови думи: Карцином на простатата, Биопсия на простатата, Ребиопсия на простатата 1.1.2. Трансректална пункционна биопсия под ултразвуков контрол за диагностика на простатния карцином Н. Смилов1, Д. Младенов2 1 Урологично отделение, МИ на МВР – София; 2 Клиника по урология УМБАЛ "Александровска"– София Резюме: Карциномът на простатата понастоящем е най-често диагностицираното раково заболяване при мъжете. Простатната биопсия претърпя значително развитие през изминалия век. От процедура, съпроводена със значителен морбидитет, в момента биопсията на простатата е една от най-често извършваните урологични манипулации в амбулаторни условия. Използването на скрининга с ПСА (простатно специфичен антиген), ТРУС (трансректална ултразвукова сонография), автоматичните и полуавтоматични биопсични системи работещи, под ултразвуков контрол, рационализира биопсичната техника при диагностиката на карцинома на простатата. Биопсичната процедура включва механична подготовка на ректума, антибиотична профилактика, ДРТ (дигитално ректално туширане), ТРУС, извършването на локално обезболяване, провеждане на системно и насачено биопсиране на простатната жлеза, документиране на процедурата и обработване на взетите проби, проследяване на пациента и лечение на евентуално настъпилите усложнения. Нарушаването на всеки един етап от процедурата може да доведе до недостатъчна ефективност на диагностиката на простатния карцином, до значителни усложнения или до отказ от страна на пациента биопсичната процедура да бъде извършена. 1.1.3. Диагностична роля на простатната сатурационна биопсия при пиациенти с негативна поредна трансректална простатна биопсия. Н. Смилов, Е. Александров, П. Лозев Въведение: При пациентите с негативна предходна биопсия и продължаващо съмнение за наличен простатен карцином от наличните изследвания (клинични, биохимични и резултати от образните изследвания) възниква проблема за проследяване или ребиопсия [1]. В момента няма биопсичен протокол, извършен на първа биопсия, способен да игнорира извършването на ребиопсия при наличието на съответните показания [2]. Цел: Да установим ролята на сатурационната простатна биопсия при поредна трансректална простатна биопсия. Материал и метод: За периода от 2004-2009 г. сатурационна простатна биопсия извършихме при 86 пациента. При 37 пациенти процедурата беше извършена в болнични условия, а при 69 пациенти в амбулаторни. Показанията за ребиопсия бяха завишен ПСА > 10 ng/ml, свободен ПСА < 15%, скорост на увеличение на ПСА > 0,75 ng/ml/г изчислен въз основа на три последователни изследвания на ПСА в рамките на 18 месеца, установен високостепенен ПИН или атипия в предходна биопсия. Резултати: Карцином се установи в 41% (13 пациенти) от случаите при повторна биопсия и в 22% (12 пациенти) от случаите при трета поредна биопсия. При пациентите с предходна секстантна биописия карцином се установи в 33% (5 пациенти) от случаите, при тези с 10-12 точкова 28% (11 пациенти), а при тези с предходно извършена 5-регионална биопсия (като втора поредна) се установи карцином в 19% (4 пациенти) от случаите. Изводи: Показанията за извършване на сатурационна простатна биопсия са продължаваща суспекция за наличен простатен карцином след негативна предходна биопсия и/или внезапно рязко повишаване на стойностите на ПСА. Тъй като диагностиката на простатния карцином след трета поредна биопсия е ниска, а вероятността за установяване на клинично незначим карцином се повишава, извършването на трета поредна биопсия е показана при високорискови пациенти, след което пациентът остава на проследяване и преценка с ежегодно провеждане на ДРТ и изследване на ПСА. Ключови думи: простатен карцином, биопсия, биопсичен протокол, сатурационна простатна биопсия, ребиопсия 1.1.4. Техника на трансректална ехография и биопсия на простатата Н. Смилов, Е. Александров, И. Лозев, П. Лозев Резюме: Карциномът на простатата понастоящем е най-често диагностицираното раково заболяване при мъжете. Простатната биопсия претърпя значително развитие през изминалия век. От процедура, съпроводена със значителен морбидитет, в момента биопсията на простатата е една от най-често извършваните урологични манипулации в амбулаторни условия. Използването на скрининга с ПСА (простатно специфичен антиген), ТРУС (трансректална ултразвукова сонография), автоматичните и полуавтоматични биопсични системи работещи, под ултразвуков контрол, рационализира биопсичната техника при диагностиката на карцинома на простатата. Биопсичната процедура включва механична подготовка на ректума, антибиотична профилактика, ДРТ (дигитално ректално туширане), ТРУС, извършването на локално обезболяване, провеждане на системно и насачено биопсиране на простатната жлеза, документиране на процедурата и обработване на взетите проби, проследяване на пациента и лечение на евентуално настъпилите усложнения. Нарушаването на всеки един етап от процедурата може да доведе до недостатъчна ефективност на диагностиката на простатния карцином, до значителни усложнения или до отказ от страна на пациента биопсичната процедура да бъде извършена. Ключови думи: Простата, Биопсия, Трансректална ехография 1.1.5. Ефективност на трансперинеалната простатна биопсия под трансректален ехографски контрол Н. Смилов, Е. Александров, П. Лозев Въведение: Секстантната биопсия до скоро беше стандартна процедура при пациенти, суспектни за наличие на простатен карцином [1, 2], но значителен брой проучвания с по-разширени биопсични модели показват, че до 30% от карциномите се пропускат от сектантния модел [3]. Усилията за повишаване на ефективността на биопсичните модели основно са в две насоки - увеличаване на броя на пункциите и преценка на разпределението им в жлезата. От не по-малко значение е обаче промяната на траекторията на пункциите, което може да се постигне с трансперинеалната простатна биопсия. Цел: Да определим диагностичната стойност на трансперинеалната простатна биопсия под трансректален ехографски контрол в сравнение със 6- и 12-точковата трансректална биопсия на простатата под трансректален ехографски контрол. Материал и метод: От 2006 до 2009 г. в отделението по урология към МИ-МВР извършихме 12-точкова трансперинеална простатна биопсия под трансректален ехографски контрол при 54 пациенти и 6-точкова при 22 пациенти. Пациентите бяха с ПСА 4,0-10,0 ng/ml и без палпаторна находка, съмнителна за наличие на карцином при ДРТ. Използва се “ветрилообразна” техника на биопсия и бипланов трансректален трансдюсер 5-7,5 MHz. Резултатите се сравниха ретроспективно с извършена трансректална пункционна биопсия – секстантна биопсия при 72 пациенти и 12-точкова при 128 пациенти с ПСА 4,0-10,0 ng/ml, също без палпаторна находка от физикалния преглед, съмнителна за карцином. Резултати: С 12-точковия модел чрез трансректална биопсия карцином се установи при 54 пациенти (42,1%), а чрез трансперинеална биопсия карцином се установи при 25 пациенти (46,2%). Със 6-точковия модел чрез трансректална биопсия карцином се установи при 21 пациенти (29,1%), а чрез трансперинеална биопсия карцином се установи при 6 пациенти (27,2%). Заключение: Логично е да се предположи, че с увеличаването на броя на пункциите би се намалила разликата между различните биопсични протоколи и техники на пункционната простатна биопсия по отношение на ефективността при диагностиката на простатния карцином. В нашия материал трансперинеалната простатна биопсия показа малко по-добра диагностична стойност. Това може да се дължи на факта, че пункциите при трансперинеалната простатна биопсия преминават паралелно на ректума и практически изцяло се позиционират в периферната зона на простатата. Ключови думи: простатен карцином, биопсия, биопсичен протокол, трансперинеална простатна биопсия 1.1.6. Сравнение на диагностичната стойност на трансперинеалната и трансректалната биопсия на простатата под трансректален ехографски контрол Смилов Н., Алескандров Е., Лозев П. Цел: Да се сравни диагностичната стойност на трансперинеалната и тарнсректалната пункционна простатна биопсия под трансректален ехографски контрол. Материал и метод: На 54 пациенти се извърши 12-точкова трансперинеална биопсия на простатата под трансректален ехографски контрол. Пациентите бяха с ПСА 4,0-10,0 ng/ml и без палпаторна находка съмнителна за наличие на карцином при ДРТ. Използва се “ветрилообразна” техника на биопсия и бипланов трансректален трансдюсер 5-7,5 MHz. Резултатите се сравниха ретроспективно с извършена трансректална пункционна биопсия (12-точков модел) при 128 пациенти с ПСА 4,0-10,0 ng/ml, също без палпаторна находка от физикалния преглед съмнителна за карцином. Резултати: Чрез трансректална биопсия карцином се установи при 37 пациенти (28,9%). С трансперинеална биопсия карцином се установи при 25 пациенти (46,2%). Заключение: Логично е да се предположи, че с увеличаването на броя на пункциите би се намалила разликата между различните биопсични протоколи и техники на пункционната простатна биопсия по отношение на ефективността при диагностиката на простатния карцином. В нашия материал трансперинеалната простатна биопсия показа малко по-добра диагностична стойност. Това може да се дължи на това, че пункциите при трансперинеалната простатна биопсия преминават паралелно на ректума и практически изцяло се позиционират в периферната зона на простатата. Освен това почти всяка една област на простатата се биопсира лесно с трансперинеален достъп, особено добре апекса и предния рог. Недостатък е обаче малко по-дългата процедура, по-неудобната за пациента позиция и по-трудната от техническа гледна точка манипулация. 1.1.6. Ранна диагностика на простатния карцином Н. Смилов Резюме: Карциномът на простатата е на първо място сред малигнените заболявания при мъжете, засягайки предимно тези над 50 години. Установено е, че заболяването се среща три пъти по-често при индустриализираните нации. В САЩ карциномът на простатата е на първо място с годишна честота 92,39/100 000, а в Европа честотата на новозаболелите варира от 14,06/100 000 общо за Източна Европа до 39,55/100 000 за Западна Европа. Поради световната тенденция за застаряване на населението, очаква се значимо нарастване на смъртността от простатен карцином. Към момента е установено, че годишната смъртност от простатен карцином нараства средно с 3%. Диагнозата простатен карцином се поставя категорично чрез простатна биопсия при пациенти, суспектни за наличие на заболяването, или инцидентно при операции по повод на ДПХ. Тъй като в началните си стадии простатният карцином няма типични симптоми, основните показания за извършване на биопсия са увеличен ПСА и/или патология на жлезата, установена при ДРТ и/ или простатна ехография. Ключови думи: Карцином на простатата, Биопсия на простатата, ПСА, ДРТ 1.1.7. Диагностична стойност на разширената систематична простатна биопсия Н. Смилов, Е. Александров Въведение: Секстантната биопсия е стандартна процедура при пациенти, суспектни за наличие на простатен карцином (20), но значителен брой проучвания с по-разширени биопсични модели показват, че до 30% от карциномите се пропускат от сектантния модел. Усилията за повишаване на ефективността на биопсичните модели основно са в две насоки - увеличаване на броя на пункциите и преценка на разпределението им в жлезата. Цел: Да сравним диагностичната стойност на различни модели систематична простатна биопсия, базирани на модифицирания секстантен модел по Stamey et al. (18). Материал и метод: От 2002 г. до 2005 г. биопсирахме 235 пациента в отделението по урология към МИ-МВР. Всички биопсии бяха извършени под ехографски контрол с автоматична гилотинна биопсична система. Като първа биопсия бяха използвани секстантен, октантен и 12 точков модел съобразно обема на жлезата. При втора биопсия се използваха 5-регионален биопсичен модел, а на трета – сатурационен модел. Резултати: Секстантната биопсия регистрира 67,7% от пациентите, диагностицирани с карцином, октантната биопсия регистрира 72,8%, а 12 – точковата установи 91,4%. При втора биопсия 5 регионалният модел с две пункции на преходната зона добави 7% към диагностиката след предходна 12 пункционна биопсия. Сатурационната биопсия допринесе с 1,6% към диагностицираните карциноми. Заключение: Използването на първа биопсия на октантен модел при жлезите до 30cc би повишило диагностиката на карцинома с 19%, а използването на 10 или 12 точкова биопсия повишава диагностиката до 91,4%. При втора биопсия препоръчителен е 5 регионалният модел с две пункции на преходната зона, защото добавя още 7% към диагностиката след предходна 12 пункционна биопсия. Сатурационната биопсия е препоръчителна при високо рискови пациенти с негативни предходни биопсии. Ключови думи: простатен карцином, биопсия, биопсичен протокол 1.1.8. Прогностична стойност на насоченото биопсиране на ехографски видими лезии через конвенционална трансректална ехография при диагностиката на простатния карцином. Н. Смилов, Е. Александров ЦЕЛ: Да оценим прогностичната стойност на насоченото биопсиране на ехографски видими лезии чрез конвенционална трансректална ехография при диагностиката на простатния карцином. МАТЕРИАЛ И МЕТОД: Извършихме първична пункционна простатна биопсия под трансректален ехографски контрол при 262 пациенти. На първа биопсия бяха използвани секстантна биопсия по Stamey при жлези до 30сс, октантна по Presti при жлези до 50сс и 12-точкова по Gore при жлези над 50сс. Повторна биопсия се извърши при продължаващ риск от наличие на карцином и негативна предходна биопсия при 130 пациента като се използва 5-регионален биопсичен модел по Eskew с две пункции на преходната зона. От всяка ехопозитивна област суспектна за карцином се взеха допълнително по две биопсии. РЕЗУЛТАТИ: На първа биопсия в 30,2% се установиха лезии суспектни за карцином при преглед с grey-scale TRUS, от които в 57,0% впоследвствие се доказа карцином. От пациентите с ехопозитивен карцином такъв се установи и чрез първата систематична биопсия в 84,4% от случаите. При 5,1% от суспектните за карцином при grey-scale TRUS, при които не се установи карцином в насочените пункции, такъв беше диагностициран в някоя от пункциите на систематичната биопсия. При 183 пациента, несуспектни при grey-scale TRUS, карцином се установи в 3,8% на първа биопсия. Преди втора биопсия от 130 пациента, суспектни данни от grey-scale TRUS имаше при 23,9%, от които при 2 пациента се установи карцином, а при несуспектните 99 пациента в 14,1% от случаите. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ролята на конвенционалната трансректална ехография при диагностиката на простатния карцином е съществена по отношение доброто визуализиране на разпределението на биопсичните пункции и коректното насочване на биопсичната игла, тъй като чувствителността и специфичността на това изледване за наличие на карцином е сравнително ниска. КЛЮЧОВИ ДУМИ: Трансректална ехография, простата, биопси 1.1.9. Разпределение на простатния карцином в сТ1-сТ2 стадий в периферната зона на простатната жлеза и оптимизиране на протокола за трансректална биопсия Н. Смилов, Е. Александров, И. Лозев, П. Лозев Цел: Целта на настоящото проучване е да се изследва разпределeнието на простатния карцином в периферната зона на простатата с оглед оптимизиране на биопсичните модели при диагностиката на карцинома на простатата в сТ1-сТ2 стадий при първа биопсия. Материал и метод: Ретроспективно са проучени резултатите от трансректална ехография (ТРУС) и биопсия на простатата извършени по повод на съмнение за карцином при 385 пациента за периода 2002-2009 г. От тези пациенти повторно са биопсирани 106, а трети пореден път са биопсирани 16 пациенти. Използваните биопсични модели са с 6, 10, 12, 15 (5-регионален модел), 18 и повече пункции (сатурацинонна биопсия). На първа биопсия при пациентите с обем на простатата до 30 cc е извършена систематична секстантна биопсия по Stamey, при жлези с обем между 30 и 50 cc 10-точкова, а при жлези с обем над 50 cc - 12-точкова биопсия по Gore. На втора поредна биопсия е извършена 5-регионална биопсия, а на трета - сатурационна биопсия. Направени са общо 4080 пункции на първа биопсия, 1590 на втора биопсия и 351 на трета биопсия. Простатен карцином е установен при 119 (30,9%) пациенти. На първа биопсия са диагностицирани 85,8% (102 пациенти) от пациентите с карцином, на втора 11,7% (14 пациенти), и на трета 2,5% (3 пациенти) Заключение: Най-голям принос за диагностиката на ранния карцином на простатата са пункциите в основата; крайно латерално разположените пункции в срединната част на простатата; предния рог на периферната зона при жлези > 50 сс и апекса. Секстантния модел и използването на по-малък брой пункции дори при жлези < 30 сс пропуска значителен брой от карциномите в сТ1-сТ2 стадии. Дванадесет точковия модел няма преимущество пред 10-точковият при жлези до 50 сс. При простати с обем > 80 сс е необходимо добавяне на допълнителни пункции (5-регионален модел). Ключови думи: простатен карцином, простатна биопсия, трансректална ехография. 1.1.10. Усложнения след трансректална пункционна биопсия на простатата под ехографски контрол. Н. Смилов, Е. Александров Цел: Да направим преценка на ранните и късни усложнения на различните модели пункционна биопсия. Материал и метод: проучихме усложненията и техните характеристики в следствие на четири най-често използвани биопсични протоколи на първа, втора и трета поред биопсии при 125 пациента. На десетия и на тридесетия ден след биопсията извършихме контролен преглед на пациентите. Проучихме честотата на хематурията, ректорагията, хемоспермията, болката и необходимостта от обезболяване след биопсията, инфекциозните усложнения и честотата на остра ретенция на урината. Резултати: При 9 от пациентите (37%) със секстантна биопсия, при 10 (38%) с 8-точкова, при 10 (38%) с 12-точкова, при 16 (65%) с 5-регионална и при 22 пациенти (90%) със сатурационна биопсия се наблюдава хематурия. В 90% пациентите я определят като лека и периодична. В 19% от случаите се наблюдава ректорагия за няколко дни. В 4% от пациентите със секстантна, октантна, и 12-точкова и в 8% от пациентите с 5-регионална и сатурационна биопсия наблюдавахме хемоспермия. В 10% от случаите пациентите съобщиха за затруднено уриниране. За различна по сила дискомфорт и болка през първите 7 дни след процедурата съобщиха 24% от пациентите при секстантната и 8-точковата биопсия, 32% при 12-точковата и 36% от пациентите при 5-регионалната биопсия. При 5 пациенти с разширени биопсични протоколи имаше по-силна болка, изискваща аналгетици за няколко дни и в последствие известен дискомфорт до две седмици. Уринарна инфекция, въпреки антибиотичната прафилактика, наблюдавахме при 2 пациента (8%) с 5-регионална биопсия. Заключение: TRUS с биопсия е процедура леко понасяща се от пациентие при използването на перипростатен блок, със сравнително чести, но леки усложнения, отзвучаващи без последствия. Ключови думи: простата, пункционна биопсия, усложнения 1.1.11. Трансперинеална простатна биопсия след абдоминоперинеална резекция на ректума Н. Смилов, Е. Александров Въведение: Диагностиката на простатния карцином след извършена абдоминоперинеална резекция на ректума е проблематична както поради невъзможността за извършване на дигитално ректално туширане и трансректална ехография, така и поради по-трудното извършване на простатната биопсия. Цел: Оценка на резултатите от извършените 5 трансперинеални простатни биопсии при пациенти с предходна абдоминоперинеална резекция на ректума и завишени стойности на общия ПСА. Материал и метод: При 5 пациенти след абдоминоперинеална резекция на ректума поради карцином с микционно дизурични смущения и завишен общ ПСА, без данни за активна уринарна инфекция и рецидив на основното заболяване се извърши трансперинеална ехография с биопсия на простатата. Процедурата се извърши в гинекологично положение, без антибиотична профилактика и с поставен уретрален катетър, като при всеки пациент се направиха по шест пункции. Резултати: При 3 пациенти се установи карцином, а при двама простатит. Общ ПСА беше 16,8ng/ml, 21,5ng/ml и 32,8ng/ml. Степента по Глисън 6, 7 и 9 съответно. Всички карциноми бяха с екстракапсулна инвазия. Заключение: Трансперинеалната простатна биопсия след абдоминоперинеална резекция на ректума е подходяща за поставяне на диагнозата карцином на простатата, но в нашия материал всички установени карциноми бяха в напреднал стадий. 1.1.11. Краткосрочна терапия с дутастерид: възможност за повишаване на диагностичната стойност на прицелните биопсии с ултразвуков Доплер Н. Смилов, Е. Александров ЦЕЛИ: Да се оцени ефекта от краткосрочната терапия с дутастерид, прилагана с цел подтискане на Доплеровия ехографски сигнал от доброкачествената хиперпластична тъкан, и така да се подобри визуализирането на простатния карцином. Каталог: rdonlyres rdonlyres -> Областна дирекция на мвр – р а з г р а д районно управление на мвр – р а з г р а д rdonlyres -> Република българия министерство на вътрешните работи а н а л и з rdonlyres -> Стара Загора Дата Време rdonlyres -> „развитие на човешките ресурси” Ч rdonlyres -> Дипломна работа за получаване на образователно-квалификационна степен „Магистър" по специалността „Стратегическо ръководство и управление на сигурността и обществения ред" rdonlyres -> Наредба за условията и реда за функциониране на националната система за ранно предупреждение и оповестяване на органите на изпълнителната власт и населението при бедствия и за оповестяване при въздушна опасност rdonlyres -> Решение за откриване на процедура за възлагане на обществена поръчка rdonlyres -> Закон за движението по пътищата в сила от 01. 09. 1999 г. Отразена деноминацията от 05. 07. 1999 г rdonlyres -> Наредба №8121з-968 от 10 декември 2014 Г. За правилата и нормите за пожарна безопасност при извършване на дейности в земеделските земи Изтегляне 0.7 Mb. Сподели с приятели:
|